经腹部联合经阴道彩色多普勒超声在宫角妊娠中的诊断价值

张 涛，经兴霞（通讯作者）

（南京市江宁中医院超声科 江苏 南京 211100）

宫角妊娠发病率不高，是一种相对少见的异位妊娠，占所有异位妊娠患者的2%～4%左右[1]。患者一般无典型的症状，且临床症状出现晚，造成临床诊断困难。一旦发生破裂，将严重危及患者的生命。早期正确诊断对临床处理及预后有重要意义。目前，超声作为一种有效的检查方法被广泛用于宫角妊娠的诊断。随着腹部和阴道彩色多普勒超声检查的联合应用，可清晰显示子宫结构细节，使诊断精准度大幅提升。本研究通过回顾性分析经病理确诊的宫角妊娠的声像图表现，评估经腹部联合经阴道彩色多普勒超声在宫角妊娠临床诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集南京市江宁中医院2015年6月—2020年5月行超声检查并经手术病理证实为宫角妊娠的患者17例，年龄为18～41岁，平均为（32.82±5.95）岁。临床大多以停经或不规则阴道流血史来就诊，停经时间从39～58 d不等，平均停经时间（50.53±6.70）d；既往有妊娠史的7例，存在阴道不规则流血的9例，伴有不同程度的下腹疼痛的11例。

1.2 仪器与方法

使用GE Logic S8和GE Logic P6彩色超声诊断仪，探头频率经腹3.5 MHz，经阴道5.0 MHz，经腹检查时嘱患者膀胱适度充盈，经阴道检查时需排空膀胱。

全部患者均行腹部超声及经阴道超声检查，第一步经腹部检查的患者膀胱需适度憋尿，嘱咐患者摆仰卧体位，探头频率调至3.5 MHz，系统检查患者的腹部情况，具体操作为：探头多方位详细观察盆腔内情况（子宫颈、子宫体、有无宫腔内的孕囊、子宫角形态有无向外膨隆、宫旁有无异常及宫角处有无包块，和邻近肌层及宫腔的关系等），进而初步对有无宫角妊娠作出判断；随后开始第二步阴道超声检查，首先嘱咐患者将膀胱排尽，患者换成截石位，探头频率调整到5.0 MHz，将安全套套在阴道探头上，然后再涂抹耦合剂，开始经阴道的超声检查，将探头缓缓由阴道外向深处插入达阴道穹隆，行多个切面检查，探头的转动轻柔缓慢，避免引起患者不适，系统仔细地扫查子宫的情况，包括大小、形态、轮廓等；宫角的情况要详细检查，注意其形态的变化，有无包块及孕囊回声，邻近子宫肌层、内膜的情况以及和包块之间的相互关系等。最后一步彩色多普勒检查，用于评估患者病灶内的血流情况。

超声扫查的操作要点：（1）横行扫查子宫时，认真评估宫角的情况，对称与否，是否存在向外侧膨隆；（2）评估宫角处有无妊娠囊回声或混合型包块，是否与子宫内膜相连，其周边是否有子宫肌层的包绕；（3）矢状位扫查子宫，观察子宫内膜的情况，没有见到明显的孕囊回声，孕囊清楚显示时，宫内膜不能显示。CDFI检查包块周边有较多血流信号环绕，且双侧卵巢清晰可见[2]。

2 结果

17例宫角妊娠患者中，左侧7例，右侧10例，超声声像图表现：10例为宫角区混合性包块，1例为宫内未见妊娠囊回声，6例误诊为附件区包块。术后病理均诊断为宫角妊娠。

本组病例以宫角区混合性包块为主。表现为宫角处混合性回声，内部回声不均匀，CDFI可见1～2级血流信号。因包块较大，向宫外凸出明显，周边肌层较薄难以显示，6例误诊为宫旁包块。典型病例见图1：孕妇，37岁，停经7周，尿妊娠实验呈阳性。图1显示的是经阴道探头横行扫查子宫发现左侧的子宫角存在一混合包块，子宫的内膜与包块的内侧连接，周围包绕了子宫肌层，但肌层菲薄，包块向子宫外膨隆。术中证实左侧子宫角妊娠。

图1 混合包块型子宫角妊娠超声声像图

3 讨论

宫角妊娠的定义是指受精卵种植发生在输卵管和子宫相交处一侧的子宫角所致的妊娠。多次孕产，多次刮宫是造成宫角妊娠的主要原因。研究报道，宫角妊娠时孕囊既可在宫角处向外扩展，也可向宫腔内发展[3]：（1）妊娠囊若向宫腔内发展，属宫内妊娠范畴，可至足月分娩，但胎儿娩出后，胎盘易滞留于子宫角部；（2）妊娠囊亦可向宫角外发展，宫角膨出，最终可导致宫角破裂，因宫角部血供非常丰富，其是子宫、输卵管和卵巢血管的交汇吻合的地方，破裂后出血量极大，非常凶险，患者甚至有生命危险。宫角部的妊娠应尽早诊断、尽早治疗，这样可大大提高患者的预后，降低患者病死率。

临床工作中，宫角妊娠的早期诊断非常困难，患者症状缺乏特异性，有时因出现停经、阴道流血、下腹痛等症状，临床上易误诊为先兆流产、输卵管妊娠。而超声能清晰显示盆腔内的情况，包括子宫的结构、形态、轮廓等，有无宫角膨隆和宫角包块、包块的特征（回声情况、形态结构、有无内部孕囊、心血管搏动及胎芽等）。但6周前诊断宫角妊娠比较困难。对于不能明确诊断者，如患者一般情况比较稳定，需对患者监测超声和血HCG的变化，避免漏诊、误诊。

宫角妊娠和输卵管间质妊娠的影像表现主要为宫腔内未见妊娠囊，子宫增大，形态不规则，一侧子宫角向外侧膨隆，鉴于此，在临床工作中应特别注意妊娠囊和子宫内膜的连接关系，以及外周肌层的情况，有助于早期诊断和鉴别诊断[4]。超声检查中，阴道超声相对于腹部超声，探头更靠近子宫，对于宫腔内情况显示更好；同时经阴道探头频率高，有助于更加清楚地评估子宫腔的细节，同时对于脂肪、空气等的影响能有效地予以规避，从而能相对快速地找到孕囊。

病理检查中对于子宫内膜和输卵管管腔的分界看有无覆盖功能性的子宫内膜，超声主要观察妊娠囊或包块与子宫内膜有无相连。当超声发现包块回声时，往往妊娠囊已经破裂，宫角由于血凝块遮盖经常显示不清楚，妊娠囊如果较大，与子宫内膜边缘模糊，影响超声检查的判断[5]。腹部超声的优势在于相对容易定位子宫角，而阴道超声的优势在于更精准地确定病变和子宫内膜的关联，同时由于妊娠囊与子宫内膜相连，阴道探头对于向外侧突出的宫角、宫角处妊娠囊及周围子宫肌层情况都能详细评估。两者各有优势，经阴道超声相对腹部超声有更高的准确率，但宫角定位受限，而经腹部超声定位宫角准确，弥补了不足，联合应用两者成为最佳的选择。

近年来我们采用经腹部联合经阴道超声检查，能更加清晰显示宫腔与宫角的情况，确定孕囊或包块的具体部位及其与子宫内膜的关系，为临床诊断提供了准确的依据，大大提高了宫角妊娠的早期诊断率，并在其鉴别诊断中具有非常高的应用价值。宫角妊娠的超声声像图分为两型：（1）妊娠囊型：子宫一侧宫角较对侧增大，增大的宫角处可见典型的妊娠囊回声，妊娠囊周边见较丰富的环状血流信号，妊娠囊外侧可见子宫肌层包绕，而且与子宫内膜相连；（2）混合包块型：子宫一侧宫角处见混合性包块，包块内部回声不均，内未见妊娠囊的回声，CDFI显示包块内可有少许血流信号。患侧子宫角明显向宫外膨隆。

临床工作中，宫角妊娠易出现误诊，误诊原因包括：（1）妊娠囊型：妊娠囊较大时，妊娠囊向外扩展，与子宫内膜连接不明显，其周边肌层常常显示不清，由于宫角与间质部位置紧密靠近，因此常常误诊为间质部妊娠；（2）混合性包块：由于包块外侧突出情况严重，同时包块不规则的结构和较大的体积容易造成其与子宫内膜的关系不明确，超声显示困难；且包块周边子宫肌层极薄常难以显示。易误诊为宫旁包块，因此对于较大包块需要多角度扫查，找出与子宫内膜的关系，减少误诊。在对早孕的患者进行常规超声检查时，有可能将宫角妊娠误判为宫内妊娠，为避免误诊，有几个征象可以帮助诊断可能的宫角妊娠：（1）妊娠囊靠近子宫的一侧或边缘，偏侧性较显著；（2）环绕在妊娠囊周围的子宫肌层非常薄。随着超声技术的不断提高和对宫角妊娠的认识深入，通过患者的病史和超声的声像图表现，更加明显地提高了诊断率。

超声检查方便快捷，无创伤，是子宫角妊娠的早期诊断和鉴别诊断的有效方法。联合应用经腹部和经阴道彩色多普勒超声检查有利于进一步提高诊断的准确性，为临床处理提供了可靠的依据。