恶性风险指数（RMI）结合超声专家评估对卵巢良恶性肿瘤鉴别的应用价值

齐阳柳，卢学峰（通讯作者）

（郑州大学第二附属医院超声科 河南 郑州 450000）

卵巢癌的发病率近年来不断升高，对女性患者的身心健康带来极大的影响。卵巢癌患病率不高，占妇科恶性肿瘤的3%，但是死亡率较高，居首位[1]。经阴道和经腹超声是评估附件区病变的主要影像学工具，是识别和表征附件肿块的首选成像方式[2]。到目前为止，许多既定的指南和预测卵巢肿瘤的评分标准及风险预测模型已经被开发使用来描述附件区包块[3]。恶性风险指数（risk of malignancy index, RMI）已在临床应用多年，用来预测卵巢肿瘤恶性风险[4]。研究表明，选择200作为阈值时，该标准预测卵巢恶性风险的灵敏度为78%，特异度为87%[5]。本研究旨在探讨一种提高卵巢恶性肿瘤检出率的方法，RMI评分标准结合超声专家评估对卵巢肿瘤良恶性鉴别中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年8月于郑州大学第二附属医院进行治疗的卵巢肿瘤患者207例，年龄14～73岁。临床表现主要有阴道出血、腰痛、腹胀、腹水、尿频、便秘、腹部包块等。所有研究对象均做超声检查进行术前评估，并手术获取病理结果。排除标准：有家族史或合并其他恶性肿瘤者；合并有心血管疾病、糖尿病、高血压等慢性病者；入院前进行过辅助治疗者，如放化疗等。

1.2 设备

三星MOODEL-WS80A和GE-Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，使用凸阵探头，经腹部和经阴道探头频率分别是3.5 MHz、6 MHz～10 MHz。

1.3 方法

嘱患者适度充盈膀胱，取仰卧位，行腹部超声检查，常规扫查子宫及双侧附件等盆腔脏器，完成后嘱患者排空膀胱，取仰卧位，经阴道探查子宫、双侧附件，无性生活女性可行经腹及经直肠联合检查。重点观察以下超声征象：囊肿是否为多房性、是否存在实性区域、是否有转移灶、腹水存在与否和病变的单侧性与双侧性。由两位超声医师根据病变超声征象进行超声评分，意见不一致时经过讨论达到一致，根据公式计算出RMI评分，测量外周血中血清CA125水平（U/mL），病理结果为金标准，交界性肿瘤划分为恶性肿瘤考虑，未经手术治疗的患者出院后随访直至病变消失。筛选出RMI评分≥200分的患者；在RMI评分＜200分的患者中，筛选出超声评分（U）=3分的患者，由妇科超声专家再次进行良恶性评估。

1.4 RMI[4]与超声专家评估

RMI结合了卵巢肿瘤恶性风险最重要的3个临床指标：血清CA125水平（U/mL）、绝经状态（M）和超声评分（U），使用RMI评分系统（RMI=U×M×CA125）可以预测卵巢癌的发病风险。绝经状态记分：绝经前M=1或绝经后M=3。闭经1年及以上患者或50岁以上有过子宫切除术的患者记为M=3。对每位患者评估5种不同的超声标准：多房性囊肿（图1）、实性区域（图2）、转移灶、腹水和病变双侧性。如果不存在任一标准，U=0；如果存在一个标准U=1；如果存在2个或2个以上标准，U=3。

图1 多房性囊肿 图2 囊肿内存在实性区域

RMI结合超声专家评估：由两位低年资医师对患者进行检查，重点观察RMI评分标准的5个超声征象，计算超声评分（U），意见不一致的经过讨论达到一致，利用公式进行计算，取200作为分界值，进行术前良恶性评估。在RMI评分＜200分的患者中，挑选出U（超声评分）=3分的患者，由高年资妇科超声专家再次进行识别，筛选出可疑恶性患者，病理结果为金标准。分别对单独应用RMI评分系统和结合专家评估的方法进行统计学分析。比较单独RMI评分标准与结合超声专家评估的方法在卵巢良恶性肿瘤鉴别诊断中的应用价值。

2 结果

2.1 本文203例病例中，利用RMI评分系统对肿瘤良恶性进行评估（表1），该标准的灵敏度与特异度分别为：78.72%（37/47）、87.18%（136/156），阳性预测值与阴性预测值分别为：64.91%（37/57）、93.15%（136/146），假阳性率与假阴性率分别为：12.82%（20/156）、21.28%（10/47）。

表1 RMI评分评估效果（例）

2.2 将RMI低于200且U=3分的病例挑选出来共23例（如表2），其中有3例经高年资妇科超声专家再次评估之后初步诊断为恶性，20例为良性，病理结果为恶性的有4例，良性的有19例。

表2 RMI＜200且U=3经超声专家再次评估效果（例）

2.3 两次评估结合结果如表3，经计算灵敏度与特异度分别为：85.11%（40/47）、87.18%（136/156），阳性预测值与阴性预测值分别为：66.67%（40/60）、95.10%（136/143），假阳性率与假阴性率分别为：12.82%（20/156）、14.89%（7/47）；与单纯应用RMI评分标准相比鉴别卵巢恶性肿瘤的灵敏度提高，由78.72%提高到85.11%，特异度与假阳性率无明显改变，阳性预测值阴性预测值均提高，假阴性率降低。

表3 RMI结合超声专家评估效果（例）

3 讨论

及早地确诊卵巢恶性肿瘤，可以对临床治疗方式的选择进行指导，提高生存率和改善患者预后，并且术前准确评估卵巢包块的良恶性对患者卵巢功能储备至关重要，尤其是在年轻的生育妇女中。经阴道和经腹超声是评估附件区病变的主要影像学工具，是识别和表征附件肿块的首选成像方式[2]。有经验的超声科医师多依靠肿物的形态学表现以判定卵巢肿瘤的良恶性，有文献显示，其诊断恶性肿瘤的准确率为81.25%[6]，而低年资医师诊断报告结果多限于描述肿块的形态特征，容易造成漏诊或者误诊，因此一种良好的辅助诊断标准可明显提高诊断准确率，加强超声医师与临床医师的沟通。

RMI最早是由Jacobs提出的，用来预测附件包块发生卵巢癌风险的评分标准[4]，有研究表明RMI评分高于200分与恶性肿瘤的高风险有很强的相关性（灵敏度85.4%，特异度96.9%）[7]。本文中使用RMI评分标准的灵敏度与特异度分别为78.72%（37/47）、87.18%（136/156），与国外相关研究结果一致[5]；在2016年的一项对近20 000例卵巢肿瘤的Meta分析结果显示：超声评估与RMI相比灵敏度更高，而RMI在诊断卵巢癌特异度方面则更有优势[8]。如何提高其诊断灵敏度是许多学者研究的方向。国外有学者提出RMI评分系统使用的是CA125的真实数值，而不是以不同CA125水平进行赋值，并且绝经前女性中的CA125水平受多种因素影响，有一定误导性，同时CA125值的特异度较差[9]。自从RMI算法使用以来，RMI公式的一些变体已经被开发出来。Chopra等人[10]研究了100例患者，使用改良的RMI，U（超声评分）的最大值为4而不是3，可以提高该评分系统的统计学指标，能够提高卵巢癌的检出率。Al-Musalhi等人报道[11]当使用250作为阈值时可以提高特异性。

本研究在RMI评分标准的基础上添加超声专家识别步骤，对RMI＜200且超声评分U=3的卵巢肿瘤进行再次评估，灵敏度提高，可以提高交界性恶性肿瘤及部分早期卵巢癌的检出率，对卵巢肿瘤良恶性鉴别有较大的应用价值。国外有学者提出了RMI两步模型的假设，该研究结果表明，包括专家识别的两步模型可以提高卵巢癌的检出率[12]，本研究也验证了该假设在卵巢癌良恶性诊断中的应用价值。

本研究中RMI的阴性预测值为93.15%（136/146），这表明这是妇科医生理想的分诊工具，可以排除非恶性肿瘤患者。假阳性率和假阴性率分别为：12.82%（20/156）、21.28%（10/47），分析其原因可能与CA125水平相关。研究[13]表明，血清CA125水平在一些非恶性肿瘤患者血清中也有不同程度的升高，例如良性肿瘤、子宫内膜异位症、盆腔炎性疾病患者，血清CA125水平对卵巢早期癌诊断的灵敏度较低，对晚期卵巢癌比较敏感，但仍有20%的卵巢癌患者血清CA125检测阴性。为了进一步降低单一肿瘤标记物带来的影响，本文采用由超声专家进行再次评估的方法来进行研究对比。

综上所述，恶性风险指数（RMI）评分系统对于卵巢恶性肿瘤的筛查中表现良好，可以排除大部分非恶性肿瘤患者，对妇科医师来说是良好的分诊工具。本文中，结合超声专家评估可以提高筛查灵敏度，增加交界性肿瘤与早期卵巢癌的检出率，不断完善RMI评分系统。在找到更合适的肿瘤标记物之前，如何不断改善现有评分标准，提高卵巢恶性肿瘤检出率及降低假阳性率是我们不断努力的方向。