卵巢恶性畸胎瘤的超声诊断价值

郑园园，潘姣娥，王军梅

（浙江大学医学院附属妇产科医院超声科 浙江 杭州 310006）

卵巢恶性畸胎瘤主要包括未成熟畸胎瘤和成熟畸胎瘤恶变，前者约占卵巢畸胎瘤的1%～3%，后者约占卵巢畸胎瘤的2%～4%[1]。由于良、恶性畸胎瘤的生物学特征、治疗方案及预后等存在较大差异，故术前准确诊断尤为重要。本研究回顾性分析22例卵巢恶性畸胎瘤的超声特征，以提高术前诊断准确率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年5月—2020年12月于浙江大学医学院附属妇产科医院住院并经手术病理确诊的22例卵巢恶性畸胎瘤的病例资料，均有完整的超声图像及报告。患者年龄15～52岁，中位年龄27岁；其中育龄期（20～40岁）患者20例（20/22，90.9%），＞40岁患者2例（2/22，9.1%），均为绝经后妇女。22例患者多因下腹痛和（或）腹胀、发现盆腔占位而就诊，2例绝经后阴道流血，2例合并妊娠。其中，病理诊断为未成熟畸胎瘤19例（19/22，86.4%），患者年龄15～34岁，中位年龄27岁，多为育龄期妇女；病理诊断为成熟畸胎瘤恶变3例（3/22，13.6%），其中育龄期妇女1例，绝经后妇女2例。19例未成熟畸胎瘤患者中，甲胎蛋白（AFP）升高8例（8/19，42.1%），糖链抗原125（CA125）升高8例（8/19，42.1%），糖链抗原199（CA199）升高2例（2/19，10.5%）；3例成熟畸胎瘤恶变患者中，AFP均正常，CA199升高1例。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 采用GE Voluson E8、E10及SAMSUNG XW80A型彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率1 MHz～4 MHz，腔内探头频率5 MHz～10 MHz。

1.2.2 检查方法 22例患者术前均行盆腔超声检查，其中经腹部检查8例，经阴道检查14例。患者取仰卧位或截石位，连续多切面扫查并记录子宫及双侧卵巢形态及大小，观察肿块的大小、形态、分隔、内部回声、血流情况、包膜、边界及毗邻关系等。按照Yamaoka等[2]评估方法，将22例患者的声像图分为实性为主型（实性部分体积＞2/3）、囊性为主型（囊性部分体积＞2/3）和囊实混合型（囊性部分体积介于前两者之间）。按照Kurjak等[3]评估附件区肿块的血流分级方法，将彩色多普勒血流分为3级：0级，肿块内部及周边均无明显血流信号；Ⅰ级，实性部分可见点状、短线状血流信号或囊内分隔上、囊壁上可见血流信号；Ⅱ级，实性部分可见树枝状、网状血流信号，伴或不伴囊内分隔上、囊壁上可见血流信号。

2 结果

22例卵巢恶性畸胎瘤术前声像图均表现为囊实性包块，包块直径4～23 cm不等，≥10 cm者12例（12/22，54.5%），形态均不规则，其中囊性为主型7例（7/22，31.8%）、囊实混合型11例（11/22，50%）、实性为主型4例（4/22，18.2%）。囊性部分多房分隔，隔膜厚薄不均，内液欠清或稍稠，或呈云雾状回声，或可见短线状回声，或可见细小光点漂浮；实性部分回声杂乱，内部回声强弱不均，或呈强光团，部分内可见暗区，部分后方回声明显衰减。彩色多普勒血流分级：0级2例（2/22，9.1%）、Ⅰ级12例（12/22，54.5%）、Ⅱ级8例（8/22，36.4%）。详见表1。

表1 22例卵巢恶性畸胎瘤的超声表现

术前超声诊断为恶性畸胎瘤及恶性卵巢肿瘤15例（15/22，68.2%），其他诊断7例（7/22，31.8%），其中误诊为成熟畸胎瘤4例，囊腺瘤2例，黄体破裂1例。

3 讨论

恶性畸胎瘤表现为未成熟的不易定型和分辨的组织，分为未成熟畸胎瘤及成熟畸胎瘤恶变。未成熟畸胎瘤部分或全部由分化程度不同的未成熟胚胎组织（多为原始神经组织）构成，其恶性程度由未成熟部分所占比例、分化程度以及神经上皮含量而定。好发于儿童及年轻妇女，本研究中19例未成熟畸胎瘤患者，年龄15～34岁，中位年龄27岁，多为育龄期妇女，和文献大致相符。成熟畸胎瘤恶变可以为瘤内的任何一种或多种组织成分，从而形成各种类型的恶性肿瘤，其中以鳞癌变最常见[4]，多发生于围绝经期或绝经后妇女。Rathore R等[5]研究发现肿瘤恶性状态与患者年龄有关，随着年龄的增长，肿瘤恶性的可能性更高。本研究3例畸胎瘤恶变患者中2例为绝经后妇女。杨洋等[6]研究认为应将绝经期前后妇女的卵巢畸胎瘤视为一种潜在恶性肿瘤，一旦发现即便是良性也应及早手术，以免发生恶变。

未成熟畸胎瘤患者的肿瘤标记物，尤其是AFP、CA125、CA199均有不同程度的升高[7]。AFP是由不成熟肝细胞及胚胎的卵黄囊产生的一种蛋白质，在卵巢未成熟畸胎瘤中，有时混有少量的内胚窦成分，使患者血清AFP升高。陈晨等[8]研究发现卵巢未成熟畸胎瘤患者中AFP阳性率为35.7%，卵巢成熟畸胎瘤患者中未见有阳性者，两者血清AFP平均水平比较有统计学差异，其诊断卵巢未成熟畸胎瘤的特异度可达100%。本研究未成熟畸胎瘤患者中AFP阳性率为42.1%（8/19），其中1例合并卵黄囊瘤，AFP高达5 130 µg/L，与既往报道数据相近[9]。CA125是胚胎发育中体腔上皮细胞表达的一种糖链抗原，出生后消失，但在卵巢癌细胞内又重新表达，并且在未成熟畸胎瘤诊断中具有较高的灵敏性[10]。本研究未成熟畸胎瘤患者中CA125阳性率为42.1%（8/19），与陈晨等[8]报道相符。因此，术前超声检查，结合这些检测指标可减少未成熟畸胎瘤误诊为成熟畸胎瘤的比例。

随着妇科超声技术的发展，超声在妇科肿瘤的诊断方面具有很高的应用价值。Deodhar等[11]分析28例未成熟畸胎瘤直径为5～28 cm，Dos Santos等[12]分析17例成熟畸胎瘤恶变平均直径为14.2 cm，本研究中22例卵巢恶性畸胎瘤均表现为囊实性包块，包块直径4～23 cm不等，≥10 cm者12例（12/22，54.5%） ，形态均不规则，囊性为主型7例（7/22，31.8%），囊实混合型11例（11/22，50%），实性为主型4例（4/22，18.2%）。囊性部分多房分隔，隔膜厚薄不均，内液欠清或稍稠，或呈云雾状回声，或可见短线状回声，或可见细小光点漂浮；实性部分回声杂乱，内部回声强弱不均，或呈强光团，部分内可见暗区，部分后方回声明显衰减。彩色多普勒血流分级表现为0级2例（2/22，9.1%）、Ⅰ级12例（12/22，54.5%）、Ⅱ级8例（8/22，36.4%）。其瘤体往往兼有畸胎瘤及恶性肿瘤的特征[13]。因此，对于附件区囊实性肿块，直径较大（≥10 cm），增长较快疑似卵巢畸胎瘤的患者应提高警惕[14]。

本研究中3例未成熟畸胎瘤术前超声诊断为成熟畸胎瘤，分析原因：其内合并成熟畸胎瘤成分较多，往往表现为成熟畸胎瘤的声像图特征，且彩色多普勒血流为0级或Ⅰ级，故而忽视了未成熟畸胎瘤的诊断。2例未成熟畸胎瘤术前超声诊断为囊腺瘤，声像图表现以囊性为主，均多房分隔，内液欠清，囊内见絮状不均回声呈乳头样或菜花样自囊壁突起，彩色多普勒血流为Ⅰ级，肿块后方回声明显增强，缺乏畸胎瘤的典型特征而被误诊为囊腺瘤。1例未成熟畸胎瘤因自发性或创伤性破裂失去原有形态，表现为一侧附件区不均质回声包块，彩色多普勒血流为0级，表面见部分卵巢组织回声，盆、腹腔积液，超声医生经验不足而误诊为黄体破裂。1例畸胎瘤恶变误诊为成熟畸胎瘤，声像图以囊性为主，仅表现为囊性畸胎瘤的超声特征，手术病理证实恶变的区域仅为增厚的囊壁，因此，术前超声诊断较为困难。

综上所述，卵巢恶性畸胎瘤的超声表现复杂多样，早期不易明确诊断，但仍有一定的特征性，其声像图表现多为一侧附件区囊实性肿块，体积相对较大，内除有强光团外，多有实性不均回声区与厚薄不均分隔，彩色多普勒超声往往可以在实性区及分隔上探及血流信号。同时结合患者的年龄及血清肿瘤标记物等综合考虑，为临床的早期诊治提供依据。