超声引导腹腔盆腔恶性肿瘤射波刀术前金标植入的探讨

田江克，李 延，徐 涛，王 静，王 爽

（1北京和睦家医院超声科 北京 100015）

（2北京和睦家启望肿瘤中心放疗科 北京 100015）

射波刀属于一种立体定向放射外科设备，常用于全身各部位肿瘤病变的治疗，该治疗系统将影像系统、加速器及同步呼吸追踪系统集中在一起，这使得射线照射更精准及灵活[1]。由于恶性肿瘤不具备能够被射波刀直接标识的特征性结构，需要通过外部手段植入示踪标识。高纯度的医用黄金具备良好稳定性、组织相关融合性，且并发症发生率低，因此在射波刀治疗前应用超声引导植入金标可以实现治疗过程的实施追踪，精准确定治疗范围，确保治疗顺利进行。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—12月北京和睦家医院收治的54例腹腔盆腔恶性肿瘤患者为研究对象。纳入标准：（1）患者均经病理组织学检查确诊；（2）患者具备完整的临床资料及良好手术指征；（3）患者或其家属均签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重肝肾功能不全患者；（2）合并凝血功能障碍及认知障碍者；（3）手术禁忌者。患者的一般资料如下：男性42例，女性12例，年龄36～71岁，平均年龄（53.3±4.9）岁。其中肝癌48例，胰腺癌9例，肾上腺转移恶性肿瘤4例，腹腔转移恶性淋巴结3例，前列腺恶性肿瘤5例，妇科恶性肿瘤4例。病灶直径3.5～13.2cm，平均直径（7.1±4.8）cm。

1.2 方法

所有患者术前均行肝脏功能、血液常规、凝血功能检查，且经常规超声检查无腹腔、盆腔积液，并签署术前知情同意书。患者取平卧或侧卧位，术前经常规超声检查，明确肿瘤部位、数目、范围并行彩色多普勒超声检查观察肿瘤周边血供情况，常规消毒及浅表麻醉，选取安全进针路线及定位目标点。定位用金标纯度为99.99%，规格为0.8 mm×5 mm，圆柱形，使用前经严格消毒无菌封装。使用GE LOGIC-E9彩色超声诊断仪，腹部凸阵探头C1-5，浅表血管探头11L-D，使用一次性无菌18G-PTC穿刺套管针，在超声引导下将PTC针刺入肿瘤目标点内，退内针芯，将金标沿针管推入肿瘤内，超声观察金标位于肿瘤内部，呈强回声伴声尾表现，重复上述步骤以植入多个金标，术中要求植入金标两两间距＞2.0 cm，夹角＞15°。每例病灶植入金标2～5枚，共计植入金标260枚，平均植入3.5枚。术后即刻行常规超声扫查以除外腹腔、盆腔出血。术后观察患者48 h，监测有无疼痛、发热、腹腔及盆腔出血并对症治疗。术后1周行CT检查，观测金标植入效果及有无移位。

1.3 观察指标

评价患者的术后情况，复查CT并且评价金标植入成功情况。植入成功标准：①植入金标数量4～6颗；②金标间距＞2 cm；③两两金标之间连线角度＞15°；④金标无法在45°角方向共线；⑤金标距肿瘤的距离＜6 cm。

2 结果

接受治疗的54例腹腔盆腔恶性肿瘤患者，手术均顺利实施，各个瘤体中的金标植入数量在4～6颗，共计植入247颗金标。经CT检查显示患者金标植入的位置均理想，术后1周检查其中的3例患者4枚金标出现移位情况，金标植入的成功率为94.4%。在金标植入后，4例患者出现疼痛情况，对此类患者经休息及对症处理后疼痛均可缓解，其他的患者未见明显并发症发生，总体治疗效果满意。

3 讨论

临床治疗中，射波刀对于恶性肿瘤疾病的治疗有显著优势，可以借助射波刀的精准、高剂量的照射，获得确切的治疗效果，通过精准控制照射范围降低毒副作用，具备较高的治疗安全性，使得患者更容易耐受治疗过程[2]。金标的植入难以在直视的状态下进行，而借助超声显像，可在操作过程中详细显示肿瘤位置、边界、与周边组织关系及血管走行，通过精准定位将金标植入目标点，尤其适用于腹腔盆腔恶性肿瘤疾病的治疗。超声引导射波刀术前金标植入，其优点包括无放射性损伤、实时动态显示操作过程、术中定位精准等，并且通过超声引导可以很好规避重点部位以及大血管，医师借助超声影像的监控可及时的处理穿刺部位出血情况，进一步降低术后并发症的发生率，使得手术治疗方式容易被患者所接受[3]。

本组针对54例超声引导金标植入的方式，结果显示植入成功率为94.4%，成功率高，表明超声引导辅助的操作方式价值突出。金标能够成功植入目标点，很大程度上取决于植入操作的精准程度，一方面使用超声设备引导的医师必须具备较强的介入操作能力及相关操作经验，熟练掌握基本的流程；另外一方面金标植入者器官运动、针道负压大小或者肿瘤周边血运是引起植入偏移出现的重要原因之一，所以在实际进行操作过程中需要引导医师及操作医师密切关照患者状况并及时和患者沟通交流，确保植入过程平顺[4]。植入后的金标可反映恶性肿瘤病变的部位、病变大小以及病变形态等基本信息，同时还可以反映肿瘤活动情况，若是出现金标植入后偏移的问题，会使得金标无法正常应用，同时还可能错误引导治疗范围[5]。金标植入后移位若是在射波刀治疗之前发现，可以通过二次植入或者调节进行纠正，再次植入金标的可操作性较强，通常不会对治疗造成较大影响，只会引起照射精度的降低。而金标若是在治疗过程出现移位，则会影响到治疗安全性及治疗效果，因此在射波刀治疗过程，针对金标移位的情况也需要做及时的处理，确保治疗的顺利进行[6]。在射波刀治疗恶性肿瘤疾病的过程，植入的金标数量也会影响治疗效果，若是仅植入3颗金标用于示踪，如果产生位移会造成示踪的金标精准度降低，而如果植入的金标数量在4颗及以上，则可取得良好的准确度，不会影响安全性、精准性，可获得满意的治疗效果及提高治疗安全性[7]。在本次研究中，患者金标植入的数量均在4～6颗，这样使得所有目标肿瘤示标效果满意，后续追踪随访也提示治疗效果满意。

本次研究中，在术后1周借助CT检查也显示其中3例患者中4枚金标出现移位，也提示金标植入后注意规避移位问题，结合本研究情况及既往研究报道，得出如下几点体会：第一，金标植入本质上属于超声引导穿刺过程，将金标借助穿刺针植入到指定的位置，操作便捷性优势突出，但是实际操作过程中需要关注的难点在于处理好2颗金标间距不足20 mm及45°共线问题，从而获得较高成功率。第二，金标植入过程中，操作医师需注意确保两颗金标之间的间距大于20 mm，并且还需要尽量保证2颗金标处在同一针道，降低出血概率。在实际操作的时候，借助肝脏声窗界面时，需要穿刺方向肝脏厚度大于50 mm，若是肝脏厚度不足50 mm，就使得植入技术受限，因此要求操作医师熟练掌握单针双金标、单针单金标操作技术[8]。第三，金标植入成功率上，单针双金标技术在植入效率上是单针单金标技术的一倍，同时穿刺次数也可减少一半，因此在实际中需尽可能地应用单针双金标技术的操作方式，以尽可能地减少创伤。并且需要注意的是，穿刺针属于一次性耗材，为了确保穿刺的顺利进行，在穿刺之前也要充分了解患者状况，做好麻醉工作。第四，因为穿刺次数比较多，术中及术后需加强各指标的监测，术中随时观察有无出血情况，对于出血情况要求及时进行处理。

综上所述，应用射波刀治疗腹腔盆腔恶性肿瘤疾病前，可利用超声引导进行金标植入，植入过程借助超声便于精准定位与引导，规避一些重要组织及血管，使得操作安全进行，获得预期的治疗效果。