社区重症精神疾病患者共病心血管疾病的现状及危险因素

余学，肖雪，马良

重症精神疾病(SMI)具有较高的社会危害和较高的死亡率，目前已经纳入国家重点管理对象。研究[1-2]表明SMI患者身体健康情况较差，更易患糖尿病、肥胖、心血管和呼吸系统疾病等躯体疾病；由躯体疾病所致的死亡风险加大及平均寿命明显缩短[3-4]；心血管疾病是其重要健康风险[5]及主要的死亡原因[4,6-7]。本研究对北京市社区SMI患者共病心血管疾病的现状进行调查，分析其危险因素。

1 对象和方法

1.1 对象 采用分层随机抽样的方法，于2016年4月至2017年5月在北京市朝阳区随机抽取4个社区，选择已建档立卡的年龄≥18岁的SMI患者信息。入组标准：①诊断符合《国际疾病分类》第10版(ICD-10)关于精神障碍的诊断标准；②心血管疾病诊断分类参照《实用内科学》第12版；③患者或监护人对本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 在本社区精神疾病防治医生的参与下，由培训合格的2名主治医师先向患者讲明本研究目的，签订知情同意书。由参与调查的医师逐个填写调查问卷。对于已经确诊的心血管疾病患者根据既往门诊或住院病历记录、参考相关检查进行登记；既往未确诊有心血管疾病的患者到我院心内科进行常规的检查和诊断，据实补记。

1.2.2 一般情况调查 采用自编的一般情况调查表，包括年龄、民族、身高、体质量指数(BMI)、就业情况、婚姻状况、文化程度、经济状况(家庭月人均收入>1 410元为好，家庭月人均收入<1 410元为差)、与监护人的关系、吸烟、饮酒情况、精神疾病的临床诊断、抗精神病药使用情况；起病年龄及病程。

1.2.3 心血管疾病调查 采用自编的心血管疾病调查问卷，包括既往高血压、心律失常、冠心病、心肌炎等诊断，以及血常规、血生化(肝功能、肾功能、血脂)、心电图等检查。根据是否符合心血管疾病诊断将患者分为共病组与非共病组。

1.2.4 统计学方法 所有数据采用EpiData 3.0建立数据库，双录入数据，核对无误后利用SPSS 19．0统计软件进行统计描述、连续变量符合正态分布的数据采用t检验、分类变量采用卡方检验。采用非条件Logistic回归分析共患心血管病的危险因素，检验水准ɑ=0.05。

2 结果

2.1 分组情况及比较 共收集调查问卷493份，剔除无效问卷12份，481例SMI患者纳入分析。SMI诊断分布：精神分裂症319例(66.4%)，双相障碍59例(12.3%)，分裂情感性精神病16例(3.3%)，偏执性精神病9例(1.9%)，癫痫所致精神障碍30例(6.2%)，精神发育迟滞所致精神障碍48例(10.0%)。122例患者共病心血管疾病为共病组；心血管疾病诊断分布：高血压106例(22.0%),心绞痛8例(1.7%)，心肌梗死7例(1.5%)，心肌炎和心肌病各2例(各0.4%)，具有诊断意义的心电图异常(包括QTc延长)44例(9.1%)；359例为非共病组。共病组患者平均年龄、文化程度、吸烟、饮酒的比率及血常规、血生化异常的比率明显高于非共病组(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组调查结果比较例数，%)

2.3 影响SMI患者共病心血管疾病的多因素非条件Logistic回归分析 以共病心血管疾病为因变量，以两组间单因素分析差异有统计学意义的10个项目为自变量，并对分类变量进行赋值:文化程度(大专以上=0，中学及以下=1)、吸烟史(无吸烟史=0，有吸烟史=1)、饮酒史(无饮酒史=0，有饮酒史=1)、血常规(正常=0，异常=1),肝功能(正常=0，异常=1)、肾功能(正常=0，异常=1)，血脂(正常=0，异常=1)、服用抗精神病药情况(≤1种=0，≥2种=1)。多因素非条件Logistic回归分析结果显示,吸烟史(OR=2.723)、血脂异常(OR=6.387)、服用≥2种抗精神病药(OR=2.160)、年龄大(OR=1.026)、BMI高(OR=1.137)是社区SMI患者共病心血管疾病的危险因素。见表2。

表2 影响SMI患者共病心血管疾病的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究结果显示，社区SMI患者共患心血管疾病的概率为25.4%，明显高于周莉娜等[8]报道住院精神分裂症患者冠心病4.3%的发病率，其中共患高血压的占22%排到第一位，明显低于刑丽丽等[9]调查的北京市东城区35～59岁普通居民高血压暴露率36.8%；与国外研究[10]报道的SMI患者高血压患病率23%基本一致，低于刑丽丽的报道的原因其一可能与本次纳入的研究对象是社区重症精神疾病患者年龄差别较大有关，最小的年龄18岁，最大的年龄93岁；其二由于慢性精神疾病患者在寻求普通医疗服务方面出现延误[11]和大多数精神科医生对患者的躯体共病认识不足[10]有关。占第二位的共患心血管疾病是具有诊断意义的心电图异常(包括各种心律失常及ST-T波改变等)共计44例(9.1%)，其原因与患者长期服用抗精神病药、活动少、不规律饮食等有关；提示医务人员应慎用心脏毒性大的抗精神病药，同时社区精防人员也应及时定期对SMI患者进行心电图检查，以便及时发现及时治疗，但这一结果明显低于国外报道的住院精神病患者27.3%心电图异常率[12]，分析主要与我们纳入的研究对象不仅仅是精神分裂症患者及社区病情稳定的重症精神疾病患者有关。本研究发现共病组血常规异常率10.7%，明显高于非共病组的3.6%，但在多因素分析中血常规异常并没有进入方程成为独立影响因素，这将在以后的研究中进行大样本的临床验证。

多因素Logistic回归分析结果显示高血脂、吸烟史、服用≥2种抗精神病药、肥胖、年龄大等是社区SMI共患心血管疾病发生概率的独立危险因素，与已有研究[13-14]相一致，部分原因是大多数SMI患者长期服用抗精神药物引起[15-17]，有研究[18-21]指出饮食不良和缺乏运动是重症精神病患者肥胖的主要原因,社区缺陷型精神分裂症患者肥胖的发生率高达29.4%[22]。本研究结果中显示社区SMI共患心血管病风险血脂异常是血脂正常的6.387倍；提示在SMI慢病管理中，加强对长期服用抗精神病药引起的高血脂、肥胖定期加以监测[23]，及时调整药物，减少服用抗精神病药引发的药源性躯体疾病。本研究结果显示服用≥2种抗精神病药的SMI患者共患心血管病概率是服用1种以下抗精神病药的2.16倍，提示我们对于病情稳定的重症精神疾病患者要减少联合应用抗精神病药的种类，尤其是减少第二代抗精神病药的联用，因为有证据显示联合用药[24]及使用第二代抗精神药物可引起体质量异常增加和血脂异常，导致心血管疾病的发生[25]。本研究结果还显示有吸烟史的社区SMI患者共患心血管疾病的风险是无吸烟史的2.723倍，提示在积极引导患者进行康复运动，合理饮食减少肥胖的同时，还要加强对患者烟草摄入的控制，减少供给等生活方式干预[26]及同行自我管理干预[27]；尽管在单因素分析中SMI共病组文化程度显著低于非共病组，说明文化程度低容易罹患心血管疾病，这与以往研究[28]一致结果教育水平低容易引起肥胖有关，但在多因素分析中文化程度的差异对共病心血管疾病并没有造成明显影响，这可能与我们的研究样本少有关。由于年龄是心血管疾病的危险因素，其发生随着年龄增大而增加[29]，且老年精神疾病患者多数认知与行为能力退化，还有癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍由于智力问题，常常不能主动准确表达躯体不适，因此要强化对患者及监护人的健康教育，建立社区互助小组，在精防人员和监护人之间建立微信圈，早期评估心血管疾病的发生风险并加以防范。

总之，社区SMI患者共患心血管疾病风险较高，高血脂、吸烟史、服用≥2种抗精神药物、肥胖、年龄大等是社区重症精神疾病共患心血管疾病发生的危险因素。

本研究有不足之处，首先为横断面研究，患者来自北京市朝阳区4个社区建档的SMI患者，样本的代表性较小；其次在血常规的记录上存在漏洞，没有详细记录具体异常数据内容，今后还需要进行更加严谨的设计进行更多样本量的研究来证实研究结果。