网络结构式团体认知行为治疗对轻症抑郁患者的特质应对方式和情感气质特征的影响

王宇，畅林亚，丁菲，卢静芳，葛方梅，李静茹，宋蕊，叶尘宇，卢卫红，薛莉莉，王琰，朱益，陶桦，周慧鸣，方贻儒，苑成梅

轻症抑郁(轻性抑郁障碍、恶劣心境和轻度抑郁症)人群具有症状相对较轻、主观上存在痛苦的感受，社会功能在一定程度上受损。但因症状相对较轻，患者没有足够的重视，所以多数从未就诊或诊疗不足，同时基层医疗人员对此类人群的识别率相对不足[1-4]。心理治疗更易被此类人群接受。其中，认知行为治疗已经被美国APA、英国NICE等治疗指南列为轻到中度的抑郁症患者的常规治疗方法[2]。本课题组在此前针对轻症抑郁患者，设计了一套结构式团体认知行为治疗手册，并对其有效性和可行性进行了验证，发现较之于常规治疗，经过团体认知行为治疗的患者在治疗结束后抑郁症状、焦虑症状、特质应对方式、社会功能以及生活质量等方面均有显著改善，且效果可以在治疗结束后的3个月、半年以及1年内维持[5-6]。

随着新冠肺炎对当前世界的冲击，网络形式的团体认知行为治疗一方面不受时间、地域、交通的限制，同时也能够解决我国医疗资源短缺的现状。本课题组在前期对轻症抑郁患者开展了网络团体认知行为治疗，结果显示，在改善临床症状上，网络形式的团体认知行为治疗对轻症抑郁患者的疗效与面对面的治疗形式相当[7]。

然而，除了评估网络团体认知行为治疗对患者临床症状的减轻，还应该包括对其心理层面的评估。应对方式是个体在面临问题情境时采用的想法或行为，能够调整个体的认知并更好地适应环境。研究发现，采用积极应对方式与抑郁呈显著负相关，而采用消极应对方式与抑郁呈正相关[8]。情感气质失调是心境障碍的病因学基础[9]；在临床工作中也发现，一些轻症抑郁患者的情感气质特征相对较多，抑郁症状的缓解相对较慢，且治疗效果相对较差。

因而本研究旨在评估网络形式的团体认知行为治疗对轻症抑郁患者在特质应对方式和情感气质特征上的效果。研究假设为网络形式的团体认知行为治疗在改善轻症抑郁患者的特质应对方式与情感气质特征上与面对面形式的心理治疗效果相当，网络形式不影响团体认知行为治疗在改善轻症抑郁患者心理层面的效果。

1 对象和方法

1.1 对象

自2017年11月至2020年3月，通过网络宣传、医生推荐等方式，在上海市精神卫生中心、复旦大学附属中山医院、上海市虹口区精神卫生中心招募患者。

入组标准:①符合《美国精神障碍诊断与统计手册》(第4版)(DSM‐Ⅳ)中轻度抑郁、轻性抑郁症、恶劣心境3种疾病单元的诊断标准之一;②入组时汉密尔顿抑郁量表(HAMD-17)总分≥ 8分，且≤17分;大体功能评定量表(GAF)评分≤70分；③年龄18～60岁，性别不限;④文化及受教育背景、视听能力足以理解知情同意和研究内容；⑤4周内未服用抗抑郁药;⑥熟悉基本的网络操作，具备线上治疗所需网络环境，愿意参加本研究，并签署知情同意书。

排除标准:①当前存在严重的不稳定的躯体疾病者;②孕妇和哺乳期女性;③任何时候，曾诊断双相障碍、边缘性人格障碍、反社会性人格障碍、精神分裂症等精神病性障碍、器质性精神障碍者;④当前符合任何其他轴I诊断者;⑤过去1年中存在酒精或其他物质依赖或滥用者;⑥抑郁症部分缓解者;⑦过去1年中有重大生活事件且与目前抑郁症状明确相关者;⑧严重自杀企图者(HAMD-17第3项“自杀”评分≥3分)；⑨近1个月接受过电休克治疗、重复经颅磁刺激治疗者;⑩既往接受过连续≥3个月系统心理治疗无效者。

1.2 方法

1.2.1 评估工具 主要为HAMD-17、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、GAF和特质应对方式问卷(trait coping styles questionnaire,TCSQ)和情感气质自评量表简版(temperament evaluation of memphis,Pisa,Paris and San Diego-auto questionnaire version,TEMPS-A)。

TCSQ是国内自编的应对量表，由20个项目组成，包含两个因子：积极应对方式(1、3、5、8、9、11、14、15、18、20)；消极应对方式(2、4、6、7、10、12、13、16、17、19)；采用5级评分，程度从1级的肯定不是，到5级的肯定是，用于反映患者在面对困难时积极或消极的态度和行为特征。其中消极应对方式和积极应对方式的相关系数为-0.09，两者的Cronbach's系数分别是0.69和0.70，重测相关系数分别为0.75和0.65[10]。

TEMPS-A[11]简版由39个条目组成，用于评估心境障碍患者的情感气质特征。本研究采用的是由苑成梅等翻译的版本。包括5个情感气质维度：循环气质(1～12)，抑郁气质(13～20)，激惹性气质(21～28)，情感旺盛性气质(29～36)和焦虑气质(37～39)。

1.2.2 干预方法 本研究采用随机对照设计，通过SPSS 20.0软件生成随机数字表，符合入组条件的患者按照随机数字表2∶1的比例分成线上视频组和线下面对面组。采用手册式团体认知行为治疗方案；线上采用zoom视频软件开展。本研究操作手册共分为3本，1本供治疗师使用的治疗手册，还有两本是供患者使用的治疗手册。治疗手册基本分为4个部分：第1次主要是建立团体，介绍患者的抑郁症状，赋予希望和能力；第2～4次主要涉及行为改变的方法和技术；第5～10次主要涉及认知歪曲与重构；第11～12次主要涉及预防复发，为结束治疗做准备。

1.2.3 团体治疗师一致性 共有7名团体心理治疗师带领；其中精神科医生3名，中级社工师1名，心理治疗师3名。所有团体带领者均具备心理治疗师资质，并参与该研究手册的编写与修订。研究开始前进行18个小时的一致性培训，并在每月进行线上团体督导。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行数据处理。采用末次观测值结转法对线上视频组和线下面对面组在基线、干预结束(12周)以及干预后3个月(24周)进行分析。其中涉及的统计方法包括卡方检验、独立样本t检验、重复测量方差分析等。

2 结果

2.1 入组者一般资料比较

共筛查256例患者，其中86例不符合入组/排除标准；18例不愿接受团体治疗形式；14例团体时间不合适；9例不愿接受心理治疗；6例因费用问题；4例不愿接受网络治疗形式。共纳入119例轻症抑郁患者。线上组73例，线下组46例。两组HAMA评分差异有统计学意义，见表1。

表1 两组人口学资料及HAMD、HAMA比较(例数，

2.2 两组TCSQ及TEMPS-A评估结果比较

将基线、治疗结束(入组12周)和随访3个月(入组24周)3个时间点测量的特质应对方式和情感气质特征放入重复测量方差分析中。由于线下组的焦虑水平显著高于线上组，因而将焦虑水平作为协变量放入重复测量方差分析中。结果显示，TCSQ两组组间差异无统计学意义；其中积极应对方式在不同时间的主效应和交互作用效应显著(P<0.05)；事后分析显示，基线的特质应对方式(积极和消极)两组差异有统计学意义(P<0.05)；而在治疗结束与随访期两组差异无统计学意义。

TEMPS-A的各个气质特征中，线上组和线下组的组间差异均无统计学意义。其中，循环气质、焦虑气质在时间主效应显著(P<0.01)且交互作用差异显著(P<0.05)。抑郁气质在时间主效应显著(P<0.05)，交互作用和组间差异无统计学意义。见表2。

3 讨论

本研究探讨了网络形式团体认知行为治疗对轻症抑郁患者的心理特征变化，研究结果显示网络形式的团体认知行为治疗与面对面的团体认知行为治疗差异无统计学意义。两组轻症抑郁患者在基线、治疗结束以及3个月随访后，特质应对方式中的积极应对随着时间推移，分值升高，差异有统计学意义且交互作用差异有统计学意义，情感气质类型中抑郁气质、焦虑气质、循环气质随着时间推移分值下降，差异有统计学意义且交互作用差异有统计学意义。网络形式的团体认知行为治疗突破了空间、时间和地域的限制，让更多的人有机会接触到心理治疗。目前关于网络团体治疗的研究较少，原因在于团体治疗本身复杂性，实现同步式多人治疗存在一定困难。针对网络心理干预的研究中，多集中在改善特定人群的临床特征上，如针对抑郁的退役军人研究[12]发现，网络形式的团体认知行为治疗可显著改善退役军人的抑郁症状，且与面对面形式的团体认知行为治疗差异无统计学意义。初步探索关于网络团体认知行为治疗与面对面的研究[13-15]中表明，在改善特定人群的抑郁、焦虑症状上网络团体认知行为治疗不劣于面对面的心理干预效果，但网络形式的心理干预对于这些人群心理层面改善的研究则非常少。线下的认知行为治疗可以看到抑郁症患者的应对方式在经过认知行为治疗后改善效果显著[16-17]；而针对情感气质特征的研究，多为双相障碍人群，尚无针对心理干预方面的研究。

本研究认为，网络形式的团体认知行为治疗干预与面对面的形式效果相当；原因在于本研究自主开发的手册中，患者通过挑战歪曲认知，进行认知重构，在行为中不断审视和修正歪曲认知，可能对患者的应对方式产生影响，而网络的形式与面对面形式效果一样好。而对于情感气质特质的改善，需要进一步研究的支持和证明。

本研究也存在一些不足。第一，纳入的轻症患者学历相对较高，可能对于网络的接纳度也相对容易，也许影响到研究结果。第二，在随访到的轻症抑郁患者数量还不足够多。此外，本研究更多表明，网络形式与面对面形式的心理干预效果相当，但是具体是否有更多的因素会影响网络形式的心理干预，则需要更多的研究支持。