口服双歧杆菌三联活菌胶囊治疗血液透析患者蛋白质能量消耗的效果观察

彭 亮

湖南省娄底市中心医院肾内科，湖南娄底 417000

蛋白质能量消耗（protein-energy wasting ，PEW）是2008年由国际肾脏营养和代谢学会提出的一个特指慢性肾脏病患者营养和代谢紊乱的一种状态，其特征是同时丧失全身蛋白质和能量储备[1-2]。PEW是心血管疾病发病率和死亡率的主要风险和预测因素[3]。经维持性血液透析（hemodialysis，HD）治疗的慢性肾脏病患者中PEW的患病率为23%～73%[4]，其主要原因包括厌食导致的能量和蛋白质摄入减少、分解代谢增加、合成代谢减少、急慢性合并症、肠道功能紊乱导致的吸收不良等[5]。而益生菌是肠道内调节肠道功能，促进营养吸收的重要组分。双歧杆菌作为最常见的肠道益生菌，在临床广泛应用于腹泻等吸收不良性疾病[6]，但其改善营养状态的作用尚不明确。

慢性肾脏病患者肠道中存在大量产生尿毒症毒素的菌群，是产生厌食、呕吐等消化道症状的主要原因之一[7]。透析患者中也存在肠道菌群的异常改变，尤其是以双歧杆菌为代表的益生菌群分布明显减少，被认为是产生不良预后的风险之一[8]。但目前对于双歧杆菌在透析患者中的作用尚未清楚，本研究拟探讨补充双歧杆菌等肠道益生菌在改善血液透析患者营养状态中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5—8月在湖南省娄底市中心医院行规律血液透析的HD患者207例，符合2008年国际肾脏营养和代谢学会发布的《急、慢性肾脏病蛋白质消耗的命名及诊断标准》[9]共105例。PEW患病率为50.7%，其中20例（19.0%）患者拒绝参与或满足排除标准。将85例患者随机分为治疗组43例和对照组42例。治疗组男24例，女19例，平均年龄（49.3±18.5）岁，平均透析龄（66.38±28.9）个月，中位每周尿素清除指数（Kt/V）为1.27；对照组男21例，女21例，平均年龄（48.6±17.9）岁，平均透析龄（70.64±32.73）个月，中位Kt/V为1.31。治疗组原发病为高血压肾病3例（7%），慢性肾炎23例（53.5%），梗阻性肾病5例（11.6%），糖尿病10例（23.3%），其他2例（4.7%）；对照组原发病为高血压肾病3例（7.1%），慢性肾炎25例（59.5%），梗阻性肾病4例（9.5%），糖尿病9例（21.4%），其他1例（2.3%）。两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究设计经娄底市中心医院医学伦理委员会审批通过，患者签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄18～75岁。②维持性血液透析3次/周（持续3个月以上）。③能够理解并回答信息表和问卷。④满足MQSGA和PEW诊断的营养不良标准。

排除标准：肝病、癌症或结核、感染等消耗性疾病者；前3个月有心血管相关住院史；吸收不良肠道疾病者；精神疾病或痴呆者；前3个月曾服用肠道营养药物者。

1.3 方法

两组患者均每周透析3次，每次4 h，采用sureflux-150G透析器，有效面积1.5 m2，超滤系数17.7 ml/（h·mmHg），血 流 量 220 ～ 250 ml/min。同时给予控制原发疾病、降糖、降压、改善贫血、调节钙磷代谢等治疗。治疗组在以上治疗的基础上，加服双歧杆菌三联活菌肠溶胶囊（上海信谊药厂有限公司，国药准字S10950032，每克含长型双歧杆菌＞1×106CFU，嗜酸乳杆菌＞1×106CFU，粪肠球菌＞ 1×106CFU，210 mg/粒）每次2粒，2次 /d，连续3个月。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 体表测量学参数 人体测量均在透析治疗后30～60 min进行。测量参数：三角肌皮褶厚度（triceps skin-fold thickness，TSF）、中臂围（mid-arm circumference，MAC）、中 臂 肌 围（mid-arm muscle circumference，MAMC）、体重指数（body mass index，BMI）。测量方法：于右侧肩峰至尺骨鹰嘴作一连线，取其中点，应用皮褶计自提起点下1 cm处开始测量TSF。上臂自然下垂，测量MAC。MAMC计 算 公 式：MAMC（cm）=MAC（cm） [TSF（cm）×0.314]。BMI（kg/m2）＝体重（kg）/身高2（m2）。

1.4.2 改良定量主观整体营养评估（quantitative subjective global nutrition assessment，MQSGA）评分[10]既往6月的体重改变，饮食改变，胃肠道症状，活动能力（营养相关的功能损伤），并发症，身体检查中的脂肪储备减少与皮下脂肪消耗和肌肉消耗迹象，每个项目按无变化（1分）～非常严重（5分）进行评估，7个项目的总和为总分，21～35分定义为重度营养不良，11～20分定义为轻中度营养不良，≤10分定义为营养正常。

1.4.3 实验室指标 在研究启动时及治疗3个月后，于透析当日上机前清晨空腹抽血，使用我院检验科自动血液生化分析仪（日本奥林巴斯公司，AU2700）检测血红蛋白（hemoglobin，Hb，正常参考值125～170 g/L）、血清白蛋白（albumin，ALB，正常参考值 40～ 55 g/L）、肌酐（正常参考值 44～ 133 μmol/L）、前 白 蛋 白（pre-albumin，PA，正常参考值325～535 mg/L）、总胆固醇（total cholesterol，TC，正常参考值 3.1 ～ 5.4 mmol/L）、三酰甘油（triglyceride，TG，正常参考值＜1.71 mmol/L）、总铁结合力（total iron-binding capacity，TIBC，正常参考值 43.5～ 78.8 μmol/L）。

1.4.4 治疗有效性评价标准 使用MAMC作为治疗PEW有效性的标准，有效性=（治疗后MAMC-治疗前MAMC）/治疗前MAMC×100%。有效性超过5%为显效，3～5%为有效，＜3%为无效[11-12]。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件，正态分布的计量资料以（）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后营养相关指标比较

两组治疗前 BMI、MQSGA评分、肌酐、Hb、PA、TG、TC、TIBC、MAC、TSF、MAMC 等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。使用双歧杆菌三联活菌胶囊治疗3个月后，治疗组MQSGA评分低于治疗前，BMI、MAMC、PA、TC、TIBC、MAC、TSF高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗前后两组肌酐、ALB、Hb、TG等指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组治疗后 PA、TIBC、TSF低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），其他指标比较差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗后，治疗组BMI、PA、TIBC、MAC、TSF、MAMC、TC等指标高于对照组，MQSGA评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组间ALB、肌酐、Hb、TG比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前后营养相关指标比较[，M（P25，P75）]

表1 两组患者治疗前后营养相关指标比较[，M（P25，P75）]

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01

组别 n BMI（kg/m2） MQSGA评分 肌酐（μmol/L） Hb（g/L） PA（mg/L） ALB（g/L）治疗组 43 治疗前 21.32±5.17 16.00（12.00，20.00） 653.91±131.63 102.70±12.42 265.14±42.82 38.54±7.71治疗后 22.51±6.87* 10.00（6.00，18.00）** 628.92±104.30 100.60±10.60 305.31±39.62** 39.33±8.62 t/Z值 0.241 5.505 0.952 0.235 0.317 0.261 P值 0.043 0.001 0.347 0.815 0.017 0.125对照组 42 治疗前 21.23±5.22 18.00（12.00，22.00） 597.05±128.41 98.61±11.93 239.00±33.23 39.91±4.32治疗后 21.84±4.39 16.00（12.00，24.00） 600.33±98.51 98.42±11.34 217.50±36.30 39.10±7.10 t/Z值 0.341 32.500 0.689 0.175 0.268 0.876 P值 0.483 0.134 0.494 0.916 0.041 0.763组别 n TG（mmol/L） TC（mmol/L） TIBC（umol/L） MAC（cm） TSF（mm） MAMC（cm）治疗组 43 治疗前 1.25±0.28 3.09±1.56 36.43±10.22 26.76±4.27 8.92±3.96 21.68±2.71治疗后 1.30±0.26 3.536±1.44* 40.36±11.63* 27.59±4.31* 9.23±3.25* 22.47±2.89*t值 0.281 3.47 3.051 0.28 0.223 5.215 P值 0.086 0.015 0.008 0.015 0.021 0.009对照组 42 治疗前 1.28±0.20 3.12±1.73 35.79±7.65 25.85 ±3.94 8.66±4.03 21.87±2.88治疗后 1.27±0.19 3.17±1.67 33.07±9.88 25.39±4.07 7.84±4.51 21.99±3.05 t值 0.715 0.542 1.875 0.813 1.075 0.925 P值 0.629 0.421 0.038 0.705 0.043 0.36

2.2 两组患者疗效比较

治疗组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者疗效比较[n（%）]

3 讨论

PEW诊断标准包括BMI下降、营养指标下降、蛋白质能量摄入不足、肌肉消耗四个方面。既往研究[11-14]认为PEW导致促红细胞生成素抵抗，促进动脉粥样斑块形成，加大心血管病风险，降低生存质量，增加感染率以及住院率。本中心PEW发病率在50.7%，与既往报道相近[3]，较老年透析患者62.4%略低[15]。但本中心的MQSGA评分中位数在16～18，而其它研究中评分为10分左右多见[16]，提示本中心患者营养不良程度较重。考虑主要原因为平均透析龄显著高于其他研究，但也不排除家庭条件、护理水平等其他因素的影响。透析龄与营养不良程度的相关性需进一步研究证实。

目前针对透析患者的营养不良的治疗尚在研究阶段，常见的有营养干预、药物促进食欲、抗微炎症、纠正酸中毒、调节透析治疗方案、运动疗法、促蛋白质合成、阻断蛋白质降解、抗氧化、基因靶点治疗等治疗，以上方法因价格昂贵，或起效缓慢、疗效未定暂未在临床未推广使用[17]。有研究报道，益生菌能够提高营养不良儿童的前白蛋白水平、减少感染、改善死亡率[18]，但是另外也有研究认为其改善营养状态的作用不明显[19-20]。而本研究使用MAMC作为PEW疗效评估指标，结果显示治疗组治疗总有效率位76.74%，高于对照组的38.10%，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组MQSGA评分从16降至10，前白蛋白、TIBC等指标均较前升高，提示以双歧杆菌为主的肠道益生菌有改善透析患者PEW的作用，这可能与双歧杆菌改善肠黏膜屏障障碍、肠道动力、调节肠道免疫功能等作用相关[20-21]。患者治疗前后白蛋白水平变化不明显，考虑可能与患者基线白蛋白水平在正常范围，且治疗时间较短相关。既往研究认为，相较于使用白蛋白来作为评估营养不良的标志，MQSGA评分更全面、更简便[10]，而以骨骼肌减少作为标准则具有更高的灵敏度和特异性[12]。因此，本研究选取MQSGA评分及体表骨骼肌测量参数作为评价标准，有利于准确、及时评估治疗效果。

本研究为小样本、单中心的研究，且观察时间较短，结果有一定的局限性，仍需要继续扩大样本量及延长观察随访时间。本研究使用的双歧杆菌三联活菌胶囊含有三种益生菌成分，其中发挥主要作用的细菌成分仍不甚明确，后续可设置相应的独立成分对照组进行进一步研究。由于肠道微生物在不同人体内的分布存在明显差异，需要根据不同个体肠道内菌群分布状况来进行合理的补充，这将是未来改善透析患者营养状态的发展方向之一。

综上，维持性血透患者补充双歧杆菌三联活菌胶囊短期内能够改善患者营养指标及体表测量参数，显示出对PEW的治疗作用，但其远期效果仍需要进一步临床观察研究。