巨大冠状动脉瘤5例的外科治疗策略

徐 伟 梁 毅 吴颖猛 黄伟钊 叶红雨 唐 渲

中山大学附属中山医院 广东省中山市人民医院心胸外科，广东中山 528400

Bougon在1812年第一次描述了冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA），其概念为冠状动脉瘤体直径超过附近正常冠状动脉直径的1.5倍。巨大冠状动脉瘤多数文献定义为直径＞2 cm的冠状动脉瘤，发病率仅为0.02%～0.20%[1-2]。冠状动脉粥样硬化是CAA 的主要病因[3]，其次是川崎病、多发性大动脉炎等，近年来随着冠状动脉介入治疗的发展其相关的CAA 报道有上升趋势[4-5]。外科手术是巨大冠状动脉瘤的主要治疗手段，手术方式的选择目前尚无统一的治疗指南及专家共识。本文旨在回顾分析2003年1月至2017年10月手术治疗的5例巨大冠状动脉瘤患者的临床资料，探讨巨大冠状动脉瘤的临床特点和外科手术策略，为该类疾病提供一些手术方式选择的思路。

1 病例资料

5例患者中男2例，女3例，年龄6～46岁，4例患者无明显临床症状，于体检时发现；1例患者因“胸闷气促”就诊。所有患者均完成胸部X线、心脏彩超检查，4例患者完成心脏增强CT检查（图1），2例患者完成冠脉造影检查。巨大冠状动脉瘤合并冠状动脉瘘3例，瘤体位于右冠状动脉3例，瘤体位于左冠状动脉2例。最大冠状动脉瘤大小为80 mm×76 mm，最小冠状动脉瘤大小为38 mm×30 mm。3例冠状动脉瘘的瘘口均在右心房，并可闻及心脏杂音。外科手术方法采用冠状动脉瘤结扎同期行冠状动脉旁路移植术1例，冠状动脉瘤切除1例，冠状动脉瘤入口血管结扎、冠状动脉瘤切开旷置、冠状动脉瘘修补术3例。见表1。

图1 病例2患者心脏CT及三维重建

表1 患者临床资料

2 治疗方法

所有病例常规正中开胸主动脉及上下腔静脉插管建立体外循环。顺行灌注1∶4含血心脏冷停跳液保护心肌。注意合并冠状动脉瘘的患者需要在灌注时封闭瘘口，必要时从冠状静脉窦逆行灌注保护心肌。例1手术方法为冠状动脉瘤两端结扎，远端行大隐静脉搭桥。例2单纯行冠状动脉瘤切除，5-0 prolene线封闭残端（图2）。例3～5巨大冠状动脉瘤分别位于左冠动脉及右冠状动脉的非重要分支并形成冠状动脉瘘，我们在建立体外循环后（阻断主动脉前），用无创血管钳夹闭该分支20 min左右，心电图未见明显心肌缺血改变，故采用冠状动脉瘤入口血管结扎、冠状动脉瘤切开旷置、冠状动脉瘘修补的手术方法。

图2 病例2患者冠脉造影及术中所见

3 结果

全组患者无围术期心肌梗死、心力衰竭、心律失常等并发症，住院时间7～13 d，所有患者均顺利康复出院。术后随访3～12个月，随访患者均无胸闷胸痛等症状，复查心脏彩超未见冠状动脉瘤复发，心脏彩超EF值均正常，生活质量良好。

4 讨论

巨大冠状动脉瘤是一种罕见的心脏病，瘤体形状多为梭状或囊状，在世界上只有少数的病例报道，难以形成指南指导临床治疗。常见的病因包括冠状动脉粥样硬化、大动脉炎、先天性心脏病、川崎病和冠状动脉介入医源性损伤等，在欧美国家以冠状动脉粥样硬化因素居多，而在亚洲特别是日本以川崎病居多[1]。冠状动脉动脉粥样硬化是以脂质代谢紊乱为病变基础，主要特点是受累动脉病变从血管内膜开始，先有脂质等相关物质积聚，随后出血及血栓形成，进而促进纤维组织增生及钙质沉积，并有动脉中层的逐渐改变及钙化，从而导致动脉壁增厚变硬、血管腔内狭窄。动脉粥样硬化如果累及冠状动脉的中膜，就会破坏血管肌弹性组织，后期就可能会发展转变成为动脉瘤。川崎病是青少年发生CAA的最常见的病因[6]。川崎病急性期时，疾病累及组织病变表现为炎性细胞浸润，血管中膜弹力层损坏，平滑肌坏死，继而发生血管扩张兵逐渐形成动脉瘤。川崎病容易侵犯冠状动脉，在病程中后期形成动脉瘤，大约在10%的患儿中发生[7]。在先天性心脏病因中以冠状动脉瘘导致冠状动脉瘤居多[8]。有学者报道冠状动脉瘘患者中仅有5.9%患者出现冠状动脉瘤，然而仅0.2%的患者在心脏直视手术中被发现[1]。冠状动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。其中真性动脉瘤组织有完整的血管壁（内、中、外膜完整）。假性动脉瘤无完整的血管壁，主要结构是损伤后的血管外膜和（或）血管周围组织。假性动脉瘤常常由于医源性损伤所致，如发生于冠心病导管介入治疗时损伤冠状动脉。冠状动脉介入治疗病例的增加有导致CAA发生增长的趋势[4-5]。冠状动脉内球囊扩张后内膜撕裂、夹层、支架植入后血管中膜肌层萎缩、支架断裂等事件都有可能增加CAA 的发生。本组患者以先天性因素居多，占60%（3/5），同文献报道基本一致。CAA由于生长位置特殊极易误诊为纵隔肿瘤[9]，所以一定要仔细分辨。

CAA可以发生于冠状动脉的所有部位，既可局限发生于单支血管，又可弥漫发生于多支血管，但以单支血管受累为主。冠状动脉近中段部位的发生率高于远段。右冠状动脉近段、中段是最常见的发生部位，其次为左冠状动脉的前降支和回旋支近段，左主干发生率最低，但其瘤体最大，也最危险[3]。巨大冠状动脉瘤的临床表现各式各样，主要取决于CAA对冠状动脉血流动力学的影响、对心外膜的扩张和对周围组织的压迫、是否合并重度冠状动脉狭窄病变、CAA内血栓形成并远端血管阻塞、冠状动脉瘘等，可能的表现有无症状、胸闷、胸痛、心律失常、猝死等[4，10]。CAA发生破裂时可导致心脏填塞、急性心功能衰竭甚至死亡[10]。冠状动脉造影术是诊断CAA的金标准，而冠状动脉CTA可以直观显示CAA瘤体形态、大小及扩张程度、病变血管走行、与周围组织解剖关系等，对CAA 的诊断、鉴别诊断及治疗方案的选择有重要的参考价值[11-12]。本组患者未全部行冠脉造影，考虑冠脉造影为有创检查，而冠状动脉CTA已经能清楚显示动脉瘤大小、形态及位置等信息，并且具有创伤小的优点，故我们认为不是所有患者均需行冠脉造影检查。

由于巨大冠状动脉瘤发病率低，难以通过临床数据建立治疗指南，因此该病治疗方法多样。目前的治疗方法有药物治疗、介入治疗和手术治疗等。在未行外科手术前，为了减少血栓形成及远端栓塞风险，必要时应用抗血小板及或抗凝治疗。大部分患者可以正中开胸常规建立体外循环后手术，但对于部分瘤体贴近胸骨的患者应考虑股动静脉插管建立体外循环后再开胸手术。外科手术的方法包括动脉瘤结扎、动脉瘤切除、动脉瘤成型、冠状动脉旁路移植术或几种手术方法相结合等[13]。结合本组患者手术过程结果，我们总结相应的手术方法有：①若冠状动脉瘤位于冠状动脉主干远端，对心肌血运影响较小，可单纯切除封闭残端即可；②若冠状动脉瘤位于冠状动脉主干近段，对心肌供血影响较大，则必须在结扎动脉瘤的同时行搭桥保障心肌血运；③若动脉瘤位于非重要分支，且伴有血管迂曲如蚯蚓状难以完全切除，我们可行冠状动脉瘤入口血管结扎、冠状动脉瘤切开旷置的方法。术后必要时给予阿司匹林或者华法林治疗[14]。CAA患者术后随访相当重要[15]，本组患者在随访方面需要进一步加强。总之，患者应该根据CAA的位置、大小、形态制定不同的手术方案。随着病例数不断增加，希望将来形成指南进一步规范巨大冠状动脉瘤的治疗。