急诊科临床分离的病原菌分布及耐药性分析

张春燕 祝振忠▲ 农金轻 程起鹏 马莹暄

1.北京大学首钢医院急诊科，北京100144；2.北京大学首钢医院检验科，北京 100144

抗生素的广泛使用导致细菌耐药问题日益严重。急诊科病种复杂多变，病原菌构成涵盖社区感染和医院感染，且不同菌株对抗生素的敏感度差异较大，为临床抗感染治疗带来极大困难[1]；急诊科重症感染患者多，抗生素联合应用和长期使用情况增多，同时机械通气和各种有创操作的患者较普通病房多，导致细菌耐药甚至多药耐药的发生率增加。本研究对北京大学首钢医院急诊科近3年临床分离的细菌进行耐药性分析，以期为临床抗感染治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料和菌株来源

收集北京大学首钢医院急诊科2018年1月至2020年12月临床送检微生物标本中所分离的细菌，并剔除同一患者相同部位的重复菌株。标本来源于患者的痰液、血液、尿液、引流液及分泌物。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 依据最新版《全国临床检验操作规程》[2]进行细菌培养、分离与鉴定，用美国BDPhoenix100细菌检测系统及试剂进行药敏试验，并按照2018年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）M100文件[3]推荐的标准对药敏结果进行分析。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC 25913、粪肠球菌ATCC29212、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.2.2 β内酰胺酶检测 按CLSI推荐的纸片法酶抑制剂增强试验[3]，确定大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产超广谱β内酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.3 多药耐药菌株的定义 根据卫生部2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》[4]中定义确定病原菌是否为多重耐药菌。

常见多重耐药相关缩写。MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；MRCNS：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌；MSCNS：甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；CRE：耐碳青霉烯肠杆菌科细菌。

1.3 统计学分析

应用WHONET5.6软件对数据进行统计学分析，计数资料以[n（%）]表示。

2 结果

2.1 标本来源分布

2018年1月至2020年12月北京大学首钢医院急诊科共分离出875份微生物标本，其中以痰液标本占比最大（47.10%），其次为尿液（28.30%）和血液（21.30%），引流液及分泌物占比最少（3.30%）。

2.2 病原菌分布

875株临床分离病原菌中，革兰阴性菌占73.50%，革兰阳性菌占21.70%，真菌占4.80%。前5位的病原菌依次是铜绿假单胞菌（20.60%），大肠埃希菌（18.60%），肺炎克雷伯菌（16.30%），鲍曼不动杆菌（9.80%）和金黄色葡萄球菌（5.40%）。见表1。

表1 病原菌分布及构成比

2.3 细菌耐药情况

2.3.1 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性 大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、碳青霉烯类耐药率低（均低于5.00%），肺炎克雷伯菌对碳青霉素类的耐药率较大肠埃希菌高（28.00%），铜绿假单胞菌对头孢类耐药率较高（50.00%以上）。见表2。

表2 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率

多重耐药革兰阴性杆菌中，产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别是42.60%和48.80%，CRE中耐碳青霉烯大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别是4.90%和28.00%，泛耐药鲍曼不动杆菌的检出率是81.40%。

2.3.2 主要革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性

2.3.2.1 葡萄球菌属对常用抗菌药物的耐药性MRSA的检出率为42.90%，MRCNS的检出率是64.20%，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株。甲氧西林耐药菌株MRSA和MRCNS对常用抗菌药物的耐药率均高于甲氧西林敏感菌株MSSA和MSCNS。见表3。

表3 葡萄球菌属细菌对抗菌药物的耐药率

2.3.2.2 粪肠球菌和屎肠球菌对常用抗菌药物的耐药性 除四环素和克林霉素外，其余抗生素对屎肠球菌的耐药率均高于粪肠球菌。粪肠球菌对青霉素的耐药率高达88.90%。VRE中耐万古霉素粪肠球菌和屎肠球菌分别为4.80%和11.10%。未发现对利奈唑胺和替考拉宁耐药的肠球菌。见表4。

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率

3 讨论

北京大学首钢医院为石景山区三级综合医院，急诊科由急诊流水、抢救室、监护室及留观病房组成，接诊患者大多为反复住院或不能收入专科的危重患者。因此，急诊患者大多数年龄大、基础疾病多、免疫功能低下、病情复杂多样，部分患者长期卧床、需要留置胃管、导尿管，且危重患者侵入性操作较普通病房增多，是继发细菌感染的易感人群[5]。我院急诊科临床分离的病原菌前五位是铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和金黄色葡萄球菌，与其他三级医院的相关报道一致[6]。

本研究分离第一位的病原菌是铜绿假单胞菌，共分离出180例（20.60%），大部分为痰标本（占80.60%），提示急诊科铜绿假单胞菌感染以呼吸道感染为主。铜绿假单胞菌属于条件致病菌，是医院感染的常见病原菌[7]。我院急诊科感染患者中慢性阻塞性肺疾病（COPD）占很大比重。2019年制定的《慢性阻塞性肺疾病急性加重抗感染治疗中国专家共识》[8]指出发生铜绿假单胞菌感染的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往铜绿假单胞菌分离或定植等，正是急诊科收治COPD患者的特点，从而导致急诊科铜绿假单胞菌感染增加。耐药性方面，铜绿假单胞菌对头孢菌素的耐药率较高，可能与我院急诊科头孢类抗生素使用率较高有关。

细菌对广谱β-内酰胺类抗生素的耐药机制主要在于细菌受抗菌药物选择，产生超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamases，ESBLs，其中大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为其主要代表菌[9]。临床研究报道，产ESBLs细菌多表现为强耐药性及多重耐药，且可通过基因整合、转化、转导等分子生物学方式在不同种属细菌间传递，增加院内交叉感染及耐药菌的扩散风险[10]。近年来产ESBL大肠杆菌逐年上升，各医院数据不尽相同，本研究中产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌占比均在40%以上，提示耐药情况不容忽视。

碳青霉烯类抗生素是目前治疗产超广谱β内酰胺酶（ESBL）、头孢菌素酶（AmpC）等多重耐药菌所致重症感染的一线用药，但随着临床广泛应用，耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）检出率呈逐年上升的态势，特别是耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌上升幅度明显[11]。

2005—2019年CHINT分离的肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药性变迁结果显示，该菌对碳青霉烯类的耐药率持续上升，其对亚胺培南和美罗培南的耐药率从2005年的3.00%和2.90%迅速上升至2019年的25.30%和26.80%[12]。本研究中肺炎克雷伯菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为28.00%，与CHINT数据基本一致。欧洲的一项耐药菌感染所致死亡率调查研究发现，虽然第三代头孢菌素耐药大肠埃希菌是引起感染死亡最多的病原菌，但碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌和碳青霉烯类耐药大肠埃希菌感染均是导致死亡率上升最快的病原菌[13]，临床应引起重视。

鲍曼不动杆菌是一种非发酵革兰阴性杆菌，是医院获得性感染的重要机会致病菌。根据中国细菌耐药监测网（CHINET)对2005—2017年临床常见病原菌分离及耐药监测结果显示，不动杆菌属细菌耐药率及增长率均居首位，2017年鲍曼不动杆菌对亚胺培南及美罗培南耐药率均已大于60%，并且在多地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率大于80%，最高可达91.70%，已经呈现耐药暴发状态，导致临床治疗困难，感染病死率增加[14]。本研究鲍曼不动杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率为82.60%和83.70%，与CHINT数据一致。

尽管国内MRSA检出率逐渐下降[15]，但仍是医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌。本研究中，MRSA的检出率是42.90%，高于CHINT2019年三级医院数据[12]，需引起重视。VRE中粪肠球菌和屎肠球菌的检出率较低，为4.80%和11.10%，与相关报道一致[16]，可用抗生素相对较多。

多重耐药菌感染可导致患者的住院时间延长、治疗费用增加、病死率升高[17]。研究表明，隔离患者、加强医务人员手卫生和环境清洁是控制其传播的重要措施[18]，临床中应予以借鉴，减少细菌耐药的发生。