PDCA循环管理法降低肿瘤患者平均住院日的效果分析

康焕珍 陈秋霞

武汉科技大学附属天佑医院肿瘤科，湖北武汉 430064

平均住院日（average length of stay，ALOS）指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，等于“出院者占用总床日数”与“出院人数”之比[1]。ALOS是《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）[2]和国卫办医函〔2019〕492号《国家卫生健康委办公厅关于印发国家三级公立医院绩效考核操作手册（2019版）的通知》中国家三级公立医院绩效考核55项指标体系中定量指标之一[3]，是评价医院工作效率和效益、医疗护理工作质量和技术水平的综合指标，合理缩短ALOS在一定程度上反映了医院医疗水平的提高[4-5]。

至2018年，武汉科技大学附属天佑医院（简称“本院”）肿瘤科ALOS为12.5 d，与国家卫生健康委发布的《2018年国家医疗服务与质量安全报告》[6]中全国医院ALOS的9.3 d有一定的差距，为达到医疗质量持续改进的目的，进一步降低本研究医院肿瘤科住院患者的ALOS，本研究将PDCA循环管理方法[7-8]运用于科室医疗质量的管理工作中，通过计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）4个阶段反复循环，以问题为导向，运用科学的管理工具，审视现有流程，查找系统原因，通过业务流程再造，缩短了本研究医院肿瘤科住院患者的ALOS，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从本院信息管理系统和病案管理科收集2018年1月1日至2019年12月31日期间肿瘤科出院患者的ALOS数据，收集资料包括患者姓名、性别、年龄、职业、医疗保险类型、入院时合并其他疾病、入院和出院日期、出院诊断。其中2018年1月1日至12月31日病例共917例，男473例，女434例，平均年龄（52.37±10.85）岁，医保患者651例，自费患者266例，肺癌289例，肝癌183例，结直肠癌112例，其他肿瘤333例；2019年1月1日至12月31日病例共965例，男517例，女458例，平均年龄（53.02±11.32）岁，医保患者679例，自费患者276例，肺癌297例，肝癌190例，结直肠癌124例，其它肿瘤344例。2年合计病例共1872例，两组患者在年龄、性别、医保类型、肿瘤种类分布方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 计划阶段（Plan） 主要内容如下：

（1）确定目标。以实施PDCA循环前的2018年1—12月的ALOS数据为基线调查组，实施后2019年1—12月的ALOS数据为研究对照组，对两组结果进行比较；同时对科室ALOS不达标前三位重点疾病组的两年数据进行统计比较。

（2）选定本次PDCA质量管理小组员。由8人组成，选定组长1人，组内成员（包括组长）由2名医生及6名护士构成。

（3）拟定活动计划。目标确定后，由小组成员共同探讨，利用甘特图绘制出本次PDCA的活动计划表，并按计划实施。

（4）现状问题。调查统计本研究医院肿瘤科2018年1—12月每月的ALOS，同时对肿瘤科ALOS排名前三位的病种进行现状调查，见表1。

表1 2018年1—12月本研究医院肿瘤科ALOS统计结果（，d）

表1 2018年1—12月本研究医院肿瘤科ALOS统计结果（，d）

类别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ALOS 13.3±2.712.8±2.512.2±2.413.1±2.612.0±2.112.5±2.412.2±2.312.1±2.111.9±2.112.2±2.313.1±2.612.5±2.4肺癌 ALOS 20.5±2.922.2±3.323.1±3.521.4±3.120.9±2.821.8±3.221.5±3.122.4±3.322.7±3.420.7±2.821.6±3.222.5±3.4肝癌 ALOS 19.1±2.619.6±2.818.9±2.619.0±2.620.2±2.720.5±3.019.8±2.819.5±2.820.2±2.920.4±2.918.9±2.619.6±2.8结直肠癌ALOS18.8±2.619.0±2.719.2±2.718.9±2.619.1±2.719.4±2.818.8±2.618.5±2.518.9±2.719.2±2.719.4±2.818.5±2.5

（5）设定目标值。目标值计算公式：目标值=现况值-（现况值×圈能力×改善重点）。从现状把握收集的资料显示，改善前平均住院日为12.5 d，改善重点为50%（ALOS过长病种数50%达到改善）。由组员讨论确定圈能力为50%（总分5分，自评分数是2.5分），根据公式：目标值=12.5-（12.5×50%×50%），计算出改善后平均住院日为9.4 d。①2019年肿瘤科ALOS目标值9.4 d。②2019年肿瘤科ALOS过长前三位重点疾病组的ALOS数据下降75%。

（6）原因分析[9]。小组成员运用PDCA工具如头脑风暴、鱼骨图等分析查找应用PDCA循环前2018年1—12月期间ALOS过长的原因，结果见图 1。

图1 肿瘤科ALOS过长原因鱼骨图

（7）制订对策，提出计划。对肿瘤科住院患者ALOS过长的问题制订具体对策，明确相关责任人和完成时间。具体方案见表2。

表2 ALOS过长质量改进计划及对策方案表

1.2.2 实施阶段（Do） 针对以上主因，采用了以下几个方面措施进行干预：（1）科主任和护士长足够重视，加强科内组织学习临床路径实施方法、DRGs分组的相关知识和与疾病相关的医保政策。（2）积极与门诊办公室沟通，落实肿瘤患者门诊放疗的绿色通道等措施。（3）积极与医院医保办公室充分沟通，充分了解政策；医保政策科内宣讲，对患者进行宣教。（4）院内科内制订相关的宣传栏，宣传疾病相关知识和医保相关政策。（5）与医保办医务部合作，对重症、慢性病的办理流程进行梳理，让患者办理手续更快捷。（6）制订姑息患者下转基层医院沟通模板，并落实和实施。（7）院内科室之间积极转诊，实行专病专治措施。

1.2.3 检查阶段（Check） （1）科内PDCA质量管理小组各成员负责指导、检查和完成ALOS过长质量改进计划及对策方案表中相关内容，组长至少每月检查1次，组员每周至少检查1次，并进行实地评价，即时干预。（2）在该阶段对计划及实施情况进行评估，检验ALOS过长问题的解决程度，通过发现新的问题，及时进行下一阶段的改进。

1.2.4 处理阶段（Action） 主要内容如下。（1）目标完成情况：①达到PDCA循环设定ALOS的目标值；②重点疾病组的ALOS达标率达到目标值。（2）明确下个循环目标：①对现有工作及流程进一步完善，给予标准化，并坚持开展；②具体分析相关疾病组平均住院日过长原因，有针对性地给予干预措施；③运用多维质量管理工具如DRG时间消耗指数进行科学化、规范化的医院管理。

1.3 观察指标

统计2018年1—12月肿瘤科住院患者每月的ALOS和前三位重点疾病组的ALOS数据，作为改进前组别，属于基线调查组；统计2019年1—12肿瘤科住院患者每月的ALOS和前三位重点疾病组的ALOS数据，作为改进后组别，属于研究对照组，对研究前后的ALOS数据作为观察指标进行比较分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0软件进行数据分析，以肿瘤科患者的住院时间为计量资料，计量资料以（）表示，组间均数比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2019年各个月份本研究医院肿瘤科ALOS统计结果

统计本研究医院肿瘤科2019年1—12月每月的ALOS，同时对2019年1—12月肿瘤科排名前三位重点疾病的ALOS进行统计，见表3。

表3 2019年1—12月本研究医院肿瘤科ALOS统计结果（，d）

表3 2019年1—12月本研究医院肿瘤科ALOS统计结果（，d）

类别 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ALOS 10.5±2.210.4±2.210.2±2.110.1±2.110.1±2.1 9.5±2.0 8.6±1.9 8.4±1.8 8.5 ±1.9 8.6±1.9 8.5±1.8 8.4±1.8肺癌 ALOS 16.7±2.717.2±2.816.4±2.516.8±2.716.9±2.815.8±2.415.5±2.415.4±2.315.7±2.516.1±2.616.0±2.616.2±2.6肝癌 ALOS 15.1±2.714.8±2.614.9±2.615.0±2.614.7±2.514.5±2.513.8±2.313.9±2.414.4±2.514.4±2.513.9±2.413.9±2.4结直肠癌ALOS14.8±2.614.2±2.415.0±2.714.9±2.614.1±2.413.6±2.313.7±2.313.5±2.313.9±2.414.0±2.414.2±2.513.8±2.4

2.2 基线调查组与研究对照组ALOS结果比较

对基线调查组（2018年）和研究对照组（2019年）的ALOS进行比较，从表4可以看出，2019年肿瘤科ALOS呈现下降趋势，排名前三位重点疾病的ALOS呈下降趋势，组间比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表 4。

表4 本研究医院肿瘤科ALOS和重点疾病组ALOS结果比较（，n=12）

表4 本研究医院肿瘤科ALOS和重点疾病组ALOS结果比较（，n=12）

组别 年份 平均ALOS（d）结直肠癌ALOS（d）基线调查组 2018 12.5±2.4 21.8±3.2 19.6±2.8 19.0±2.7研究对照组 2019 9.3±2.1 16.2±2.7 14.4±2.5 14.1±2.4 t值 3.972 5.941 4.544 4.357 P值 0.032 0.018 0.028 0.029肺癌ALOS（d）肝癌ALOS（d）

3 讨论

3.1 降低ALOS的意义

国务院办公厅在《深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务》明确指出，要加强疾病预防和健康促进，紧紧围绕解决看病难、看病贵问题，深化医疗、医保、医药联动改革，坚定不移推动医改落地见效、惠及人民群众。在目前我国医疗资源有限的情况下，缩短ALOS具有重要意义，提高现有资源的利用效率是医院资源配置科学化的重中之重，缩短ALOS能够促进医院资源的整合再利用，是提高医院工作效率及有效利用医疗卫生资源的重要措施之一[10]。

3.2 ALOS的目标设定

缩短ALOS的工作必须从医院层次的宏观控制逐步深入到微观控制水平，对于综合性医院内各个不同临床专业的平均住院日控制是缩短全院ALOS的重要一环。ALOS能全面呈现医院和科室的工作效率和管理水平、评估科室医疗资源的利用率，其结果影响到医院和科室管理效率，缩短ALOS能减轻患者的经济负担[11-12]。湖北省三级综合医院评审标准实施细则中涉及平均住院日管理的条款提出，平均住院日≤10 d为C级标准，≤9 d为B级标准，≤8 d才可以达到评分A级的标准。本院属于公立三级甲等综合医院，结合科室病种结构特点，通过PDCA目标值计算公式，确定我院肿瘤科的ALOS为9.4 d。

3.3 关注主要影响因素

从本研究结果来看，肺癌、肝癌和结直肠癌的ALOS在 2018年分别为 21.8 d、19.6 d和 19.0 d，是导致ALOS过长的主要影响因素，通过分析查找原因发现，医生在治疗中，手术、化疗、放疗、介入和射频消融等治疗手段的不同组合，疑难病例做到在短时间内得到讨论和制订治疗方案的机会，及时转科治疗做到专病专治等措施决定着患者治疗周期及住院时间的长短，另外，放疗时间长、各类医保对肿瘤患者的要求差异、肿瘤患者后期的姑息治疗和并发疾病的治疗也是影响肿瘤患者ALOS的主要因素之一[13]；同时，增加科室科研立项，促进新技术新业务应用于临床数量有助于减少科室的平均住院日[14]。本研究通过相查找原因一对一地制订了积极的应对措施，针对不同疾病组实行精细化管理，使肺癌、肝癌和结直肠癌的ALOS在2019年分别下降至16.2 d、14.4 d和14.1 d，肿瘤科的ALOS也从2018年的12.5 d下降至2019年9.3 d，有效地实现了ALOS设定目标的实现。

3.4 多途径多措施降低ALOS

在新医改背景下，DRG时间消耗指数用于医院ALOS的目标管理，能有效降低住院患者的ALOS[15]；增加单病种临床路径，通过临床路径的管理，可以减少一些不必要、不合理的诊疗行为，增强诊疗活动的计划性与合理性，从而达到缩短ALOS；此外，临床新技术新业务的开展、医院感染控制的成效等措施在降低ALOS方面亦可发挥重要作用[16]。

3.5 加强规范化管理

在以后的日常工作中，本院应进一步优化肿瘤患者的服务流程，积极拓展医院的门诊功能，合理调配和使用医疗资源，强化临床医生和护理人员的素质培训和责任意识，加强住院过程中各环节的医疗质量管理，保持各职能部门与临床医技科室之间密切协作，积极妥当地与患者及家属沟通，充分发挥PDCA循环在规范化管理中的作用，达到缩短平均住院日、降低病人费用的目的[17]。

综上所述，本研究通过将PDCA质量管理工具应用于科室ALOS的目标管理，有利于有效控制住院患者的ALOS，提高了医院整体运行效率和医疗质量。