注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白、甲氨蝶呤联合微信平台延伸护理在类风湿关节炎中的应用价值

景素萍，霍毓平

（晋城市人民医院风湿免疫科，山西 晋城 048026）

类风湿关节炎是一种病因未明的慢性、以炎性滑膜炎为主的系统性疾病，呈对称、侵袭性出现于手、足等部位，该病病程漫长，且不因时间推延而消失，病情加重时会触发呼吸、神经及肾脏等疾病病发机制，临床常表现为关节僵硬及畸变、关节不同程度肿胀疼痛、低热等症状，若患者病情未能进行及时有效的控制，将进一步发展，导致其出现残疾，对其生活质量造成严重影响。泼尼松片属于糖皮质激素，在抗炎及免疫抑制方面作用显著，在临床中多被用于治疗过敏性或自身免疫性、炎症性疾病，但作为激素类药物，泼尼松龙片引发的不良反应也较多，不仅会造成患者皮肤痤疮、肌无力、骨质疏松，还会破坏消化系统，引起消化性溃疡、胃出血等问题[1]。注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白的主要成分是抗肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）拮抗剂，可竞争性地阻断TNF-α与细胞表面受体结合，发挥抗炎作用[2]。随着医疗理念的更新，延伸护理逐渐走向患者家庭，微信平台延伸护理借助网络技术，对患者进行全面、针对性的护理，督促患者进行康复锻炼，提高患者自我护理能力，改善预后[3]。本研究旨在探讨注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白、甲氨蝶呤的联合微信平台延伸护理对类风湿关节炎患者炎症反应及血清类风湿因子（RF）、血沉（ESR）、C- 反应蛋白（CRP）水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取晋城市人民医院2019年6月至2020年12月收治的287例类风湿关节炎患者，按随机数字表法分为对照组（143例）和观察组（144例）。对照组患者中男性68例，女性75例；年龄34～81岁，平均（55.75±5.56）岁；病程2～8年，平均（4.94±0.62）年；观察组患者中男性70例，女性74例；年龄46～65岁，平均（54.12±2.14）岁；病程3～7年，平均（4.28±0.93）年。将两组患者一般资料进行对比，差异无统计学意义（P> 0.05），组间可进行对比分析。诊断标准：参照《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；病情处于活动期者；采用至少1种抗风湿免疫药物治疗长达1年，但均无显著疗效者等。排除标准：伴有心、肝等脏器功能不全者；哺乳期及妊娠期女性；存在精神疾病者；有强直性脊柱炎、银屑病性关节炎等疾病者；对本研究使用药物有过敏史者等。患者签署知情同意书，本研究经晋城市人民医院医学伦理委员会审核批准后实施。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组患者均接受常规治疗，包括使用叶酸、钙剂和护胃等措施[5]。对照组患者在常规治疗的基础上接受醋酸泼尼松片（哈药集团制药总厂，国药准字H23022389，规格：5 mg/片）口服，5 mg/次，3 次 /d，病情稳定后逐渐减少剂量；甲氨蝶呤片（上海上药信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，规格：2.5 mg/片）口服，10 mg/次，1次/周。观察组患者在常规治疗的基础上接受甲氨蝶呤联合注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白[三生国健药业(上海)股份有限公司，国药准字S20050059，规格：25 mg/瓶]皮下注射治疗，25 mg/次，2次/周，甲氨蝶呤片使用方法同对照组。两组患者均持续治疗3个月。

1.2.2 护理方法 两组患者均实施微信平台延伸护理，主要包括：①成立微信平台延伸护理小组，护士长担任组长，组织小组成员开展类风湿关节炎和功能锻炼的相关知识培训；②建立类风湿关节炎微信群，护理人员在群聊内分享类风湿关节炎疾病知识，加强医患之间的沟通、交流；③在患者入院后，收集患者一般资料，为其建立个人档案，在患者出院前，告知患者类风湿关节炎的护理方案，帮助和确认患者加入群聊；④小组成员以文字、图片、音频、视频等形式编辑并发送类风湿关节炎相关知识，主要包括：类风湿关节炎基础知识，告知患者相关检查的必要性，并为患者提供心理护理；为患者提供晨僵及关节疼痛的护理方法，并向患者说明导致其发生的危险因素；为患者提供用药护理，提醒患者用药注意事项；对患者饮食和生活习惯进行指导，督促其保持健康的生活方式；指导患者进行功能锻炼，在群聊内分享功能锻炼的相关视频，使患者掌握正确的锻炼方法；上述内容以月为周期，循环发送；⑤小组成员实行轮班制度，每人每天在线时间不少于30 min，为患者解答类风湿关节炎疾病的相关问题；⑥通过电话、门诊等方式定期随访。两组患者均持续护理3个月。

1.3 观察指标 ①比较两组患者治疗前后临床指标，包括晨僵时间、肿胀关节数目、压痛关节数目及握力。②比较两组患者治疗前后血清炎性因子水平，包括环氧合酶 -2（COX-2）、白细胞介素 -1β（IL-1β）、白细胞介素 -6（IL-6）、γ- 干扰素（IFN-γ）、TNF-α、白细胞介素 -10（IL-10）。采集两组患者静脉血5 mL，以3 500 r/min的转速离心10 min后取血清，用酶联免疫吸附实验法检测。③比较两组患者治疗前后类风湿关节炎相关指标水平，包括血清RF、ESR和CRP，血样采集、制备与检测方法同②。

1.4 统计学方法 应用SPSS 23.0统计软件处理文中数据，计量资料用(±s)表示，采用t检验。以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标 相较于治疗前，治疗后两组患者晨僵时间均缩短，且观察组短于对照组；肿胀关节数目、压痛关节数目均减少，且观察组少于对照组；握力均升高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

表1 两组患者临床指标比较( ±s)

注：与治疗前比，*P<0.05。1 mm Hg=0.133 kPa。

组别 例数 晨僵时间(h) 肿胀关节数目(个) 压痛关节数目(个) 握力(mm Hg)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 143 2.56±0.68 1.86±0.86* 15.65±2.15 8.12±1.45* 14.84±4.11 10.12±2.67*105.56±23.32 124.67±34.60*观察组 144 2.65±0.36 1.31±0.39* 15.59±2.45 4.21±1.16* 14.86±4.12 5.41±2.21*105.68±23.36 165.48±44.78*t值 1.403 6.985 0.220 25.233 0.041 16.284 0.044 8.635 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.2 血清炎性因子水平 相较于治疗前，治疗后两组患者血清 COX-2、IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α 水平均下降，且观察组低于对照组；两组患者血清IL-10水平均上升，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者血清炎性因子水平比较( ±s)

表2 两组患者血清炎性因子水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P<0.05。COX-2：环氧合酶 -2；IL-1β：白介素 -1β；IL-6：白介素 -6；IFN-γ：γ- 干扰素；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；IL-10：白介素-10。

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2.3 血清RF、ESR、CRP水平 相较于治疗前，治疗后两组患者血清RF、ESR、CRP水平均下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表3 两组患者血清RF、ESR、CRP水平比较( ±s)

表3 两组患者血清RF、ESR、CRP水平比较( ±s)

注：与治疗前比，*P < 0.05。RF：类风湿因子；ESR：血沉；CRP：C- 反应蛋白。

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3 讨论

类风湿关节炎发病机制受机体自身免疫功能异常、细胞凋亡、转录表达和生存环境等多种因素的影响，高复发率导致患者逐步丧失劳动力，随病程延长还易引起骨质疏松、肝肾损害等并发症。现阶段，临床治疗类风湿关节炎主要是采取甲氨蝶呤及泼尼松片进行治疗，其可缓解患者的症状，抑制病情发展，但从既往临床实践中发现，大剂量使用泼尼松龙片可能会引起患者发生糖尿病等严重并发症，对下丘脑 - 垂体 - 肾上腺也会产生抑制作用，导致肠道菌群失调。

注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白是目前应用于类风湿性关节炎治疗较广泛的药物，与传统的非甾体抗炎药相比，其可迅速发挥散热、缓解肿胀、减轻疼痛等作用；此外，该药物不良反应小，可有效改善患者预后[6]。微信平台延伸护理通过微信群聊定期向患者发送与类风湿关节炎相关的知识，包括病因、治疗、后期辅助治疗、功能锻炼等，有利于提升患者对疾病的有效认知，增加其对自身的管理，加速康复进程，通过群聊形式还能使患者的疑问得到解答，同时可在群聊中分享治疗经验，以此促进恢复[7]。上述数据结果得出，治疗后观察组患者晨僵时间短于对照组，肿胀关节数目、压痛关节数目少于对照组，握力高于对照组；且血清COX-2、IL-1β、IL-6、IFN-γ、TNF-α水平均低于对照组，血清IL-10水平高于对照组，提示注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白联合微信平台延伸护理可有效改善类风湿关节炎患者的临床症状，抑制机体炎性反应。

类风湿关节炎活动期会存在大量不同类型炎症因子被释放的情况，机体长期处于炎症状态下可导致ESR、CRP水平异常升高，使病情程度加重；血清RF属于类风湿关节炎的特异标志型性抗体，其含量升高，表示关节组织炎性损伤程度增加[8]。注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白能够特异性抑制类风湿关节炎患者机体COX-2的表达，有效降低血清炎性因子水平，发挥抗炎作用，进而缓解损伤[9]。上述数据结果得出，治疗后观察组患者血清RF、ESR、CRP水平均低于对照组，提示注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白、甲氨蝶呤联合微信平台延伸护理能够有效拮抗类风湿关节炎患者的骨破坏，抑制促炎介质对机体关节的损害。

综上，注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体 - 抗体融合蛋白、甲氨蝶呤联合微信平台延伸护理治疗类风湿关节炎能够有效抑制患者机体的炎性因子活化程度，改善临床症状，减轻骨关节损伤。但本研究样本量不足，难以代表研究对象的整体情况，且未进行随访，还需经大样本量、多中心的长期随访研究。