腰硬联合麻醉与静吸复合全身麻醉在腹股沟疝腹腔镜手术中的应用价值

孙宏颖

（北京市丰台区铁营医院麻醉疼痛科，北京 100079）

腹股沟疝是一种常见的普外科疾病，在人群中的发病率为0.1%～0.5%[1]。腹腔镜手术具有微创性、手术时间短、术后恢复快等优点，但手术必须建立人工气腹，患者一般保持头低足高体位，这对麻醉也提出了新的要求。传统的全身麻醉只能抑制大脑皮层、下丘脑等高级神经中枢的兴奋，而不能很好地抑制低级神经中枢的刺激，因此容易产生心率、血糖升高等不良反应；而腰硬联合麻醉（CSEA）整合了腰部麻醉与硬膜外麻醉的优势，对患者交感神经具有阻碍作用，可降低术后不良反应发生率[2]。本研究旨在探讨CSEA和静吸复合全身麻醉（GA）在腹股沟疝腹腔镜手术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月至2020年1月北京市丰台区铁营医院收治的40例行腹股沟疝腹腔镜手术患者作为研究对象，根据随机数字表法分为对照组（20例）和研究组（20例）。对照组患者中男性15例，女性5例；年龄21～78岁，平均（54.14±2.21）岁；体质量51～78 kg，平均（65.35±3.44） kg；单侧疝15例，双侧疝5例；斜疝18例，直疝2例。研究组患者中男性15例，女性5例；年龄21～77岁，平均（54.45±2.79）岁；体质量52～78 kg，平均（65.12±3.40） kg；单侧疝16例，双侧疝4例；斜疝18例，直疝2例。两组患者一般资料相比，差异无统计学意义（P> 0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《外科学》[3]中的相关诊断标准者；具备腹股沟疝腹腔镜手术指征者；对手术操作有一定的耐受性者等。排除标准：存在其他严重疾病者；存在认知功能障碍、精神疾者病；存在严重心、肝、肾功能障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会审核批准，且患者及家属对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者均接受腹股沟疝腹腔镜手术治疗。给予对照组患者GA，麻醉前30 min肌肉注射0.5 mg硫酸阿托品注射液（天津金耀药业有限公司，国药准字H12020382，规格：1 mL∶0.5 mg），麻醉前开放静脉通路，全麻诱导用咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20031071，规格：5 mL∶5 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300，规格：50 mL∶500 mg）1.5～2 mg/kg、枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限公司，国药准字H42022076，规格：2 mL∶0.1 mg）3 μg/kg、注射用苯磺顺阿曲库铵[上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927，规格：5 mg/瓶]0.3～0.6 mg/kg，行气管内插管。麻醉维持：丙泊酚3～4 mg/（kg•h）、阿曲库铵0.2～0.4 mg/（kg•h）、吸入浓度为2%～3%的异氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20020267，规格：100 mL）。给予研究组患者CSEA，在其腰椎L2～3位置穿刺，成功刺入后，用25G穿刺针进行腰穿刺，见脑脊液流出后，给予盐酸罗哌卡因注射液（广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381，规格：10 mL∶75 mg）10 mg，拔出腰穿针，硬膜外导管置入，注入2%盐酸利多卡因注射液（石药银湖制药有限公司，国药准字H14024045，规格：5 mL∶0.1 g）3 mL，调节麻醉平面。

1.3 观察指标 ①比较两组患者麻醉后30 min的镇静效果，使用镇静Ramsay评分[4]评估：1分烦躁不安；2分清醒，安静合作；3分嗜睡，对指令有反应；4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5分入睡，对呼叫反应迟钝；6分深睡，对呼叫无反应。其中1分表示镇静效果较差，2～4分表示镇静效果良好，5～6分表示过度镇静。②比较两组患者麻醉指标，包括麻醉起效时间、清醒时间、手术时间。③比较两组患者麻醉前和麻醉后30 min肾素（Rn）、去甲肾上腺素（NE）、皮质醇（Cor）水平，采集两组患者空腹静脉血5 mL，以3 000 r/min的转速离心10 min，分离血清，采用电化学发光法测定。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料与计数资料分别以(±s)、[ 例(%)]表示，分别采用t、χ2检验。以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Ramsay评分 麻醉后30 min研究组中Ramsay评分1分患者占比显著低于对照组，2～4分占比显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），5～6分占比低于对照组，但差异无统计学意义（P< 0.05），见表1。

表1 两组患者Ramsay评分比较[ 例(%)]

2.2 麻醉指标 研究组患者麻醉起效时间、清醒时间均显著短于对照组，手术时间长于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉指标比较( ±s, min)

表2 两组患者麻醉指标比较( ±s, min)

组别 例数 麻醉起效时间 清醒时间 手术时间对照组 20 9.21±1.42 3.42±0.81 78.41±10.32研究组 20 6.34±1.51 2.81±0.61 89.42±10.43 t值 6.192 2.690 3.356 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05

2.3 应激指标 与麻醉前比，麻醉后30 min两组患者Rn、NE、Cor水平均显著升高，但研究组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表3。

表 3 两组患者应激指标比较 ( ±s, μg/L)

表 3 两组患者应激指标比较 ( ±s, μg/L)

注：与麻醉前比，*P < 0.05。肾素：Rn；NE：去甲肾上腺素；Cor：皮质醇。

组别 例数 Rn NE Cor麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min 麻醉前 麻醉后30 min对照组 20 10.89±0.22 24.89±2.34* 32.21±5.21 67.19±10.55* 56.25±2.56 94.56±10.21*研究组 20 11.01±0.21 13.23±2.24* 32.25±5.22 44.19±10.31* 56.23±2.96 74.56±10.18*t值 1.765 16.098 0.024 6.973 0.023 6.204 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 讨论

腹股沟疝的发病原因尚未明确，但研究发现腹壁强度降低和腹内压力增高是发病的两个主要原因，手术是目前最有效的治疗方法[5]。随着医学技术的不断进步，腹腔镜在疾病的诊断和治疗中得到了越来越多的应用，术中麻醉对患者的影响越来越大，麻醉效果与手术效果密切相关。术中采用GA可帮助调节患者的呼吸频率，但患者在全身麻醉下有较强的交感反应，可增加儿茶酚胺的分泌，导致心率加快、血压升高，最终会推迟患者术后的苏醒时间，且术后患者容易出现呕吐、恶心、躁动等不良反应[6]。

CSEA是硬膜外麻醉和腰麻联合应用的一种麻醉方式，麻醉效果确切，能有效阻断蛛网膜下腔功能，控制麻醉时间和阻滞平面。相关研究表明，CSEA能有效阻断外周伤害性刺激的传递，避免紧张或血管扩张。在气腹建立之前，可以使用少量异丙酚帮助患者进入浅睡眠，并减少二氧化碳对用于建立气腹的横隔膜的刺激，从而减轻患者的内脏牵拉反应，形成满意的气腹，避免中枢刺激，减少了不良反应的发生[7]。据上述研究结果显示，麻醉后研究组患者Ramsay评分2～4分占比显著高于对照组，且麻醉起效时间、清醒时间均显著短于对照组，证实了CSEA在腹股沟疝腹腔镜手术中应用可起到较好的镇静效果，缩短麻醉起效时间。人体在术中与术后会因创伤和麻醉等原因产生应激反应，此时下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴系统激活促使机体分泌大量Rn、NE、Cor。CSEA起效速度快，能保证有效的氧气供应和换气，无过度应激，主要是由于麻醉阻碍了手术刺激，无需通过交感神经传导传入低级交感中枢，使肾上腺素神经末梢NE的释放减少，同时降低Cor、Rn水平[8]。据上述结果显示，麻醉后30 min研究组患者Rn、NE、Cor水平显著低于对照组，证实了CSEA在腹股沟疝腹腔镜手术中，可减少应激因子的释放，减轻患者应激反应。

综上，腹股沟疝腹腔镜手术中应用CSEA可起到较好的镇静效果，缩短麻醉起效时间，减轻应激反应，值得推广和应用。