超声引导下连续股神经阻滞对全膝关节置换术患者血流动力学的影响

陈晓玲，陈志勇，郭耀军

（东莞东华医院麻醉科，广东 东莞 523129）

目前，全膝关节置换术已成为临床常用的治疗膝关节疾病，尤其是膝关节受损无法正常活动疾病的术式之一，术后早期部分患者会出现急性疼痛，对患者早期功能锻炼造成影响，从而延长患者住院时间，甚至影响患者预后恢复，因此如何有效减轻患者术后疼痛一直是临床研究的重点[1]。以往临床多予以患者静脉镇痛，但其不良反应较多。超声引导下连续股神经阻滞为新型镇痛方式，由于神经刺激仪、超声探测仪在神经阻滞中的应用，使得神经阻滞的成功率大大提高，其镇痛效果更佳[2]。本研究旨在超声引导下连续股神经阻滞对全膝关节置换术患者血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择东莞东华医院2019年6月至2020年6月收治的58例行全膝关节置换术患者，按照随机数字表法分为对照组（29例）和试验组（29例）。对照组患者中男性17例，女性12例；年龄63～83岁，平均（74.38±6.13）岁；体质量指数（BMI）20.58～27.31 kg/m2，平均（23.86±2.61） kg/m2；手术时间2.10～3.24 h，平均（2.73±0.28） h。试验组患者中男性16例，女性13例；年龄61～84岁，平均（74.22±6.07）岁；BMI 20.63～27.22 kg/m2，平均（23.77±2.58） kg/m2；手术时间2.15～3.17 h，平均（2.68±0.25） h。两组患者一般资料经比较，差异无统计学意义（P> 0.05），组间可进行对比。诊断标准：参照《膝关节骨关节炎的诊疗》[3]中的相关诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；均择期行全膝关节置换术者；术前存在单侧慢性膝关节疼痛史，伴有不同程度的功能障碍，且实施保守治疗无效者等。排除标准：局部麻醉药物过敏者；近期行抗凝药物治疗者；凝血功能障碍者；穿刺部位感染者；肝肾功能严重异常者；严重心肺疾病者；精神异常者等。本研究已经院内医学伦理委员会审核并批准，且患者及家属对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者均行全膝关节置换术，全麻，给予对照组患者静脉自控镇痛，医护人员经计算机控制微量泵将360 mL 0.9%氯化钠溶液注射患者体内，并行吗啡辅助镇痛，将静脉自控镇痛按压剂量设为2 mg/次，共10 min，限量10 mg/h，无基础量要求。给予试验组患者超声引导下连续股神经阻滞镇痛，术后拔掉气管导管，外旋患肢15°并使患者呈仰卧位，于超声仪（超声仪为便携式彩色二维超声仪，高频线阵探头7-13 MHz）与神经刺激仪双重引导下行连续股神经阻滞，行斜轴位扫描于患者腹股沟下方2 cm处，获取清晰骼耻弓筋膜部位侧骨神经横断面图像后，于穿刺点离超声探头3 cm平面内进针，神经刺激针到位后注入0.9%氯化钠溶液5 mL，再进针1～2 cm，退针后经鞘管置入神经穿刺套件导管，神经鞘内导管留置5 cm并妥善固定。镇痛药物：0.5%罗哌卡因注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636，规格：10 mL∶100 mg）10 mL，术毕行股神经置管5 cm，术后镇痛药物：适量罗哌卡因+ 0.9%氯化钠溶液，背景流量 2 mL/h，自控镇痛量0.5 mL，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 ①比较两组患者疼痛情况，分别于术后4、8、12、24、48 h 时采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]对患者疼痛情况进行评定。总分0～10分，随分值升高患者疼痛程度加重。②比较两组患者血流动力学指标，分别于镇痛装置连接时（T0）、镇痛装置连接后12 h（T1）及镇痛装置连接后48 h（T2）时，用心率检测器检测心率（HR）、血压计检测舒张压（DBP）、收缩压（SBP）水平；采用血气分析仪检测血氧饱和度、平均动脉压（MAP）。③比较两组患者不良反应发生情况，包括恶心呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、尿潴留、局麻药物中毒反应。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料用(±s)表示，两组间比较采用t检验，多时间点计量资料采用重复测量方差分析；计数资料用[ 例(%)]表示，两组间比较采用χ2检验。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 两组患者术后4～48 h VAS评分均呈先降低后升高趋势，且试验组各时间点均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 两组患者VAS评分比较( ±s，分)

表1 两组患者VAS评分比较( ±s，分)

注：与术后4 h比，*P < 0.05；与术后8 h比，#P < 0.05；与术后12 h比，△P < 0.05；与术后24 h比，▲P < 0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后4 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组 29 3.30±1.33 3.13±1.07 3.02±1.04 2.99±1.13 4.24±1.21*#△▲试验组 29 2.76±0.47 2.52±0.58 2.48±0.32* 2.27±0.16*#△ 2.48±0.36*#△▲t值 2.062 2.699 2.672 3.397 7.508 P值 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05 < 0.05

2.2 血流动力学 两组患者T0～T2时MAP和血氧饱和度的组内、组间比较，差异均无统计学意义（均P> 0.05）；与T0时比，T1、T2时对照组患者HR显著升高，试验组显著降低，试验组显著低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表 2。

表2 两组患者血流动力学比较( ±s)

表2 两组患者血流动力学比较( ±s)

注：与T0时比，□P < 0.05；与T1时比，■P < 0.05。HR：心率；MAP：平均动脉压。1 mm Hg = 0.133 kPa。

组别 例数HR(次/min) MAP(mm Hg) 血氧饱和度(%)T0 T1 T2 T0 T1 T2 T0 T1 T2对照组 29 86.51±10.07 91.17±11.17□ 96.06±13.13□■ 99.79±12.16 93.53±9.03 97.12±8.95 97.73±0.80 97.66±0.55 97.64±0.48试验组 29 87.36±11.44 85.22±9.55□ 85.49±9.16□ 100.19±12.20 97.15±9.13 98.49±9.10 97.79±0.74 97.93±0.52 97.91±0.55 t值 0.300 2.180 3.555 0.125 1.518 0.578 0.296 1.921 1.844 P值 > 0.05 < 0.05 < 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05

2.3 不良反应 试验组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P< 0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应发生率比较[ 例(%)]

3 讨论

膝关节具有复杂的解剖结构，其周围密布血管、神经等，手术可引发剧烈疼痛，临床分析认为这与手术损伤软组织、骨结构有一定关系。对于行全膝关节置换术的患者来说，常用口服镇痛药、静脉自控镇痛、持续硬膜外镇痛及神经阻滞等予以术后自控镇痛，但临床效果欠佳[5]。

近年来，连续股神经阻滞镇痛在临床上被广泛应用，其可确保麻醉药物完全扩散至神经周围，从而有效减轻患者术后疼痛。采用超声引导可弥补以往解剖定位、异感定位等神经阻滞定位的盲目性，并经超声直观探查患者神经结构和穿刺针走向，进而实现精准置管，避免损伤神经和周围血管，密切观察麻醉药物扩散情况，从而确保股神经、导管在股神经鞘内，保证局部麻醉药物快速成功扩散至股神经周围，缩短麻醉时间，使阻滞效果更为有效，并提高阻滞安全性[6]。本研究结果显示，试验组患者术后4、8、12、24、48 h VAS评分均显著低于对照组；不良反应总发生率显著低于对照组，提示予以全膝关节置换术后患者超声引导下连续股神经阻滞效果颇佳，可有效缓解患者疼痛，降低不良反应发生率，安全性高[7]。

HR异常升高表明手术过程中麻醉药物对患者刺激较大，影响患者生命体征；MAP、血氧饱和度作为血流动力学代表性指标检测，监测其水平能够对患者手术和麻醉的安全性进行评估，其水平变化幅度小表明血流动力学趋于正常，生命体征稳定。超声引导下连续股神经阻滞可经超声精准定位阻滞部位，仅需行外周神经阻滞，阻滞范围有限，不易对血流动力学造成影响，更有利于患者术后血流动力学的稳定[8]。本研究结果显示，两组患者术后T0～T2时MAP、血氧饱和度比较，差异无统计学意义；试验组患者HR显著低于对照组，提示予以全膝关节置换术患者超声引导下连续股神经阻滞可稳定血流动力学，维持患者生命体征。

综上，超声引导下连续股神经阻滞应用于全膝关节置换术对患者术后镇痛效果较好，可稳定血流动力学，维持患者生命体征，减少不良反应发生，安全性高，可行临床推广。