急性脑梗死患者应用超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的影响因素分析

刘伟涛

（东莞市松山湖中心医院急诊科，广东 东莞 523326）

急性脑梗死为临床常见危重症，具有高死亡率、高致残率的特点，现已成为严重公共卫生问题，引起临床高度重视。超早期阿替普酶静脉溶栓指在急性脑梗死发病3 h内接受阿替普酶静脉溶栓治疗，以最大限度促进血管再通、改善脑梗死症状[1]。研究显示，早期静脉溶栓对急性脑梗死具有良好的治疗效果，但仍有部分患者存在好转后恶化的情况[2]。虽然国内对急性脑梗死患者预后的研究和报道较多，但目前尚未明确超早期阿替普酶静脉溶栓治疗好转后恶化的具体机制。有研究表明，病情进展、机体素质等多种因素均可能影响急性脑梗死患者预后；但患者接受超早期阿替普酶静脉溶栓治疗好转后恶化的背景和表现比较复杂，目前尚未明确[3]。因此，本研究探讨了急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的影响因素，旨在为急性脑梗死的干预提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2021年1月东莞市松山湖中心医院收治的97例急性脑梗死患者的临床资料，根据治疗前、治疗后24 h及治疗后3个月时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）[4]变化分析患者病情（0～42分，得分越高患者神经缺损越严重），将患者分为未恶化组（治疗后24 h NIHSS评分较治疗前降低，治疗后3个月与治疗后24 h比降低）77例和恶化组（治疗后24 h NIHSS评分较治疗前降低，但治疗后3个月与治疗后24 h比未降低甚至升高）20例。纳入标准：符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]中的相关诊断标准者；既往无精神疾病，且认知功能正常者；发病至入院接受治疗时间< 3 h者；临床资料完整者；符合溶栓适应证，并接受超早期阿替普酶静脉溶栓治疗者；无免疫系统疾病、营养不良者等。排除标准：合并艾滋病、乙肝等严重感染性疾病者；心、肝、肾功能严重不全者；合并颅内肿瘤、颅内感染、颅内动脉瘤者；入组前3个月内合并重大头颅外伤史或卒中史者；可疑蛛网膜下腔出血者；合并出血性血液系统疾病者等。本研究经东莞市松山湖中心医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 两组患者均接受超早期阿替普酶静脉溶栓治疗。并通过电子病历收集两组患者临床资料，包括年龄、性别、房颤、高血压、糖尿病、溶栓时间、溶栓前NIHSS、急性卒中TOAST分型[6]（动脉粥样硬化、心源性栓塞、小动脉病变及其他）、牛津郡社区卒中计划（OCSP）分型[7]（完全前循环梗死、部分前循环梗死、后循环梗死、腔隙性梗死）、体质量指数（BMI）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），白细胞计数（WBC）、中性粒细胞（NEUT）。其中BMI=体质量（kg）/身高2（m2）；采集患者治疗前血液标本，通过PUN-2048B型全自动凝血分析仪（北京普天新桥技术有限公司）检测PT、APTT，通过XFA6100A型血液细胞分析仪（普朗医疗器械公司）检测WBC、NEUT水平。

1.3 观察指标 ①单因素分析。对急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素进行单因素分析。②多因素分析。将单因素分析中差异有统计学意义的变量通过多因素Logistic回归分析筛选独立危险因素。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0统计软件分析数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；采用多因素Logistic回归分析筛选影响急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的独立危险因素。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 恶化组患者发生房颤、完全前循环梗死占比均高于未恶化组，溶栓时间长于未恶化组，溶栓前NIHSS评分、WBC水平均高于未恶化组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的单因素分析

续表1

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，房颤、溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、完全前循环梗死、WBC水平高均为影响急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素，差异均有统计学意义（OR=2.344、1.575、1.752、1.885、2.038，均P< 0.05），见表 2。

表2 急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的多因素Logistic回归分析

3 讨论

阿替普酶为急性脑梗死治疗的一线药物，作为重组组织型纤溶酶原激活剂可促进血栓溶解，进而加速脑梗死再通、减轻脑组织损伤。急性脑梗死患者接受超早期阿替普酶静脉溶栓后病情均好转，但部分患者病情好转后会再发生恶化情况，预后存在差异。因此，分析急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素，可为制定超早期阿替普酶静脉溶栓后临床干预方案、改善急性脑梗死患者预后提供依据[8-9]。

本研究中，经多因素Logistic回归分析显示，房颤、溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、完全前循环梗死、WBC水平高均为急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素。房颤指心跳频率往往快且不规则，急性脑梗死患者若存在房颤，心律骤变后可增加血管壁血栓脱落的风险，脱落的血栓进入心脏微循环会造成小血管阻塞，增加梗死缺血范围，并破坏血管收缩舒张能力；同时急性脑梗死患者在超早期阿替普酶静脉溶栓后，会使阻塞处的血栓溶解，房颤可促进血栓流动，增加出血风险，进而影响患者预后[10]。因此临床研究中需进一步探索房颤对静脉溶栓疗效的影响，在对急性脑梗死患者进行溶栓治疗前也需要严格筛选出房颤患者，对患者进行综合评估，控制患者房颤，同时掌握溶栓的适应证和禁忌证。完全前循环梗死、溶栓前NIHSS评分高为影响急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素，分析其原因为，完全前循环梗死指完全大脑中动脉闭塞，患者脑组织缺血、缺氧严重，且周围神经细胞可发生不可逆性损伤，影响神经功能；NIHSS评分可评估患者神经功能受损情况，溶栓前NIHSS评分高、完全前循环梗死提示急性脑梗死患者脑梗死病情严重，神经功能受损加剧，经超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化风险高[11]。针对完全前循环梗死、溶栓前NIHSS评分高的患者，临床中应及时开通阻塞血管，并重点关注溶栓前NIHSS评分过高的患者，根据溶栓后24 h、3 d、7 d的NIHSS评分的差值来判断治疗效果和患者病情，采取诊断性措施从而最大限度避免脑细胞不可逆缺血坏死。

此外，本研究结果显示，溶栓时间长也为影响急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素，急性脑梗死患者脑血管腔狭窄甚至堵塞，可诱导神经功能损伤，研究显示，随着急性脑梗死后接受治疗时间的延长，脑组织缺血、缺氧时长增加，血管周围组织将产生不可逆的神经功能损伤，并且中心坏死区域周围可形成缺血半暗带区，最后可导致中心坏死区域面积延伸扩展至整个缺血半暗带区，造成不可逆性的脑神经坏死[12]。然而缺血半暗带区属于可逆性进展，临床中可缩短溶栓时间，从而早期及时解除患者缺血、缺氧状态，挽救缺血半暗带区，阻止患者的神经功能造成不可逆性的损伤。急性脑梗死发生后，脑组织缺氧损伤，可释放大量炎性因子，诱导WBC水平上升，同时WBC可大量聚集于血管受损处，同时释放氧自由基，促进血小板活化，进一步破坏凝血、抗凝机制，增加血管阻塞程度，并影响接受超早期阿替普酶静脉溶栓后侧支循环的建立，导致病情好转后恶化风险增加，因此临床应密切关注并控制患者WBC水平[13]。

综上，房颤、完全前循环梗死、溶栓时间长、溶栓前NIHSS评分高、WBC水平高为急性脑梗死患者超早期阿替普酶静脉溶栓好转后恶化的危险因素，临床需密切关注存在上述危险因素的患者的病情，并采取针对性措施，进而提高超早期阿替普酶静脉溶栓干预效果，改善患者预后。