腹腔镜诊治腹腔内出血性疾病7例报告

吉林大学第二医院肝胆胰外科 宫路路，郑 戈，曲宏图，姜伟栋

自1991年荀祖武医师在云南曲靖开展首例腹腔镜胆囊切除术以来，腹腔镜技术在我国已开展30年，得益于前辈们不懈的努力与推广，随着技术的进步及器械的更新，腹腔镜技术的应用更加广泛，从简单的胆囊切除，到复杂的胰十二指肠切除等,以往禁忌证有逐渐成为适应证，使患者有了更大的获益。腹腔内出血性疾病，多以腹腔实质性脏器损伤或破裂为主，常见有外伤性脾破裂、外伤性肝破裂或肝癌自发破裂等。以往认为，腔镜器械不能及时有效地达到止血目的，没有术者手的触觉，且腹腔出血多合并循环血量不足，多年来仍以开腹手术为主。随着手术技巧的提升，手术设备及器械的进步，腹腔出血性疾病不再是腹腔镜手术的禁忌证。2016年5月至今笔者收治了6例脾破裂患者，均行急诊腹腔镜脾切除术，无一例中转开腹；其中男3例，女3例；26～55岁。根据第六届全国脾脏外科学研讨会脾破裂分级，Ⅰ级为脾被膜下破裂或被膜及实质性轻度损伤，裂伤长度<5 cm，深度<1 cm；Ⅱ级为脾裂伤长度>5 cm，深度>1 cm，但未累及脾门，或脾段血管受损；Ⅲ级为脾破裂伤及脾门部或脾脏部分离断，或脾叶血管受损；Ⅳ级为脾广泛破裂，或脾蒂脾动静脉主干受损。患者分级为Ⅰ～Ⅲ级，术前通过CT检查，提示脾周、肝周或盆腔积血，入院时生命体征平稳，或经扩容治疗生命体征平稳。参照相关文献标准，排除有上腹部手术史的患者[1]。患者取右斜卧位[2]，游离脾蒂后采用腔镜下切割闭合器离断脾蒂。切割闭合器离断脾蒂安全性高，胰瘘发生率低，手术时间短。其中1例车祸外伤患者合并小肠破裂，同时行肠修补术。1例肝癌破裂，行急诊腹腔镜左外叶加部分S4a切除术(图1、图2)。患者均于术后6～7 d出院，或转其他科室治疗骨折等。如脾破裂严重、出血迅速、术中血流动力学不稳定，则应中转开腹[3]。

图1 合并肝癌破裂 图2 术中同时行左外叶及部分S4切除术

讨 论 我国腹腔镜技术经过30年的发展，进步极大，手术范围已覆盖几乎所有传统开腹手术，其中胃肠、结直肠外科已非常成熟。腹腔镜在肝脏胰腺外科起步晚，手术难度大，解剖关系更加复杂，但经过近十年的发展，包括腹腔镜胰十二指肠切除、肝切除、胆管癌包括肝门部胆管癌根治性切除，均可采用腹腔镜完成。大流量腹部外科中心，腹腔镜手术率超过60%，甚至达80%。熟练的镜下缝合技术是瓶颈，突破镜下缝合技术是完成复杂手术的技术支撑与保障。

腹腔出血性疾病具有起病急、病情进展快、患者多合并循环血量不足甚至休克等情况，临床处理较紧急，因此许多外科医生惧怕腹腔镜下失去手的触感，担心手术难以完成，或不具备熟练的镜下缝合技术，而选择传统开腹手术。同时虽然部分研究显示，腹腔镜在钝性腹部创伤中的应用前景良好，但缺乏随机对照研究[4]，也是腹腔镜诊治腹腔出血性疾病的缺憾。

腹腔镜手术在腹腔出血性疾病的诊断与治疗中具有很大优势，诊断的同时可进行相应治疗；如果治疗困难，确诊后再转手辅助或开腹手术，会更加有目地性。腹腔镜脾切除术最初由Delaitre完成[5]，脾破裂的腔镜治疗则开展较晚。在外伤性脾破裂中，患者生命体征平稳，或经过积极扩容处理平稳，无腹腔镜手术禁忌，可行腹腔镜脾切除术[6]。而腹腔镜手术在术后康复、手术创伤对机体的影响、排气时间、住院时间、术后并发症等方面较开腹手术具有明显优势[7]。

外伤性脾破裂行腹腔镜脾切除术时，宜采用右下斜卧位;也可选择右侧卧位，但体位摆放较右下斜卧位略显繁琐。入腹后用超声刀迅速切断脾胃韧带，显露脾，如能显露破裂出血处，可采用纱布压迫延缓出血。迅速打通脾蒂后方隧道，用腔镜切割闭合器切断脾蒂。如脾蒂游离困难，可不必强求一次性完成切割闭合。有条件的医院也可尝试行部分脾切除术。合并肝癌破裂时，肝癌破裂出血多较缓慢。对于左外叶、左半肝、肝脏边缘或表面的肿瘤，腹腔镜下肝癌切除或区段切除仍具有较大优势。超声刀的熟练使用、镜下缝合技术是手术成功的保障。但对于巨大肝癌、右半肝肝癌破裂的患者，手术切除难度大，不宜常规行腹腔镜下切除,但腔镜探查可作为常规检查方式。