乳腺癌术后经胸乳入路行腔镜甲状腺手术的探讨

苑军正，张 楠

(河南中医药大学第一附属医院普通外科，河南 郑州，450003)

近年，随着腔镜技术的发展，经颈部或非颈部腔镜甲状腺手术在甲状腺切除术中的应用越来越广泛[1]。腔镜甲状腺手术具有切口隐蔽、美容效果良好的优点，经全乳晕入路腔镜甲状腺手术[2-3]一经推广即迅速得到广大女性患者的接受。对于乳腺癌术后患者而言，因胸廓皮下组织较薄且皮肤活动度差，对腔镜外科医生提出了挑战。现回顾分析2016年3月至2019年1月收治的16例乳腺癌术后行腔镜甲状腺手术患者的临床资料，同时选取20例无乳腺手术史的全乳晕入路腔镜甲状腺手术患者作为对照，以探讨乳腺癌术后经胸乳入路行腔镜甲状腺手术的安全性、可行性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 乳腺癌术后组16例患者均为女性(观察组)，行双侧乳腺癌手术4例，右侧乳腺癌根治手术6例，左侧乳腺癌根治手术6例；术前诊断根据甲状腺彩超、CT检查和/或甲状腺结节穿刺病理结果，均为Ⅲ类或Ⅳa类结节，无颈部淋巴结转移灶；结节最大直径<5 cm；术前评估无手术禁忌证。另选取2018年1月至2019年1月20例无乳腺手术史的女性患者作为对照组。两组年龄、病程、结节直径、病理类型差异无统计学意义，见表1。手术均由同一外科医生施行，本研究经我院伦理委员会批准，术前患者及家属签署手术知情同意书。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 手术方法 术前准备同常规手术，采用气管插管全麻，患者取分腿平卧位，床头高15～30°，肩部垫高，使头部后仰充分暴露颈前部，记号笔标记气管、左右胸锁乳突肌内侧缘、喉结下缘、胸骨上窝；切口标记如下：双侧乳腺癌术后患者，先取双侧锁骨中线与第四、五肋间交界处为中心点，镜孔选在左右中心点的中点处，左侧中心点与右侧中心点外为操作孔；左侧乳腺癌术后患者，镜孔选在右乳晕内侧1 cm处，右侧操作孔位于乳晕外上方1 cm处，左侧操作孔位于左侧对称位置；右侧乳腺癌术后患者，镜孔选在平左侧乳头胸骨上中点位置，左侧操作孔选在左乳晕外上方1 cm处，右侧操作孔位于对称位置；标记出各切口至胸骨上窝连线。常规消毒、铺巾，术者立于患者两腿之间，扶镜手立于患者右侧(左侧乳腺癌者)或左侧(右侧乳腺癌者)，一次性穿刺针由标记切口处注入胸壁膨胀液(肾上腺素0.5 mg+1%利多卡因注射液200 mg+生理盐水300 mL)至胸骨上窝，边进针边回抽无回血后注入膨胀液，至胸骨上窝处注入膨胀液，三条通道于胸骨上窝汇合形成一直径5～10 cm的皮丘，剥离棒沿镜孔通道切口于深筋膜浅层向上分离皮瓣至胸骨上窝，并充分扩展胸骨上窝间隙，穿刺10 mm一次性加长穿刺器至胸骨上窝，充入CO2，压力维持在6～9 mmHg，置入30°腔镜，直视下于胸骨上窝穿刺5 mm一次性加长穿刺器，置入超声刀，于颈阔肌深层充分拓展空间(图1)，直视下于对侧游离空间内穿刺5 mm一次性加长穿刺器，继续拓展皮下空间，上至甲状软骨上缘，两侧至胸锁乳突肌外侧缘，下至胸骨角水平，切开颈白线，紧贴甲状腺包膜游离双侧颈前肌群，如为单侧病变，则用2-0可吸收缝线悬吊同侧颈前肌群及胸锁乳突肌；如为双侧病变，则悬吊双侧。显露甲状腺，超声刀切开甲状腺峡部，显露气管作为术中解剖标志，紧贴甲状腺，沿甲状腺真假被膜之间游离(图2)，超声刀切断甲状腺周围动静脉，甲状腺下极充分显露，保护甲状旁腺，寻及喉返神经(图3)，根据术前CT、彩超或/和穿刺病理结果，由下向上、自外向内游离，全程显露并保护喉返神经，切除部分峡部及患侧腺体，标本置入标本袋并经镜孔取出；冰冻病理结果如为恶性，则完整切除患侧腺体及峡部，并行中央区淋巴结清扫。生理盐水冲洗创面，手术创面置入一次性硅胶引流管自切除腺体对侧引出并固定；充分止血后用可吸收缝线缝合颈白线；缝合各切口；弹力绷带加压包扎胸部，以防止腔道出血(24 h后去除)。常规手术组：麻醉、体位、术者站位、扶镜手同上，切口选择：镜孔位于右侧乳晕内侧1 cm处，双侧乳晕外上方为5 mm操作孔，均采用一次性加长穿刺器，皮下膨胀液及穿刺、建立操作空间方法同上，游离空间上至甲状软骨上缘，左右至胸锁乳突肌外侧缘，下至胸骨角水平，手术步骤同上。

图1 皮下空间位于颈阔肌深层，镜下见棉花糖样疏松组织

图2 切开颈白线，悬吊颈前肌群及胸锁乳突肌，切开甲状腺峡部，显露气管，游离甲状腺

图3 显露甲状腺下极，保护甲状旁腺，寻及喉返神经，全程保护

1.3 观察指标 对比两组手术时间(冰冻病理时间除外)、术中出血量、术后引流量、术后引流时间、术后并发症(包括呛咳、声嘶、切口液化、创面积液、创面出血致二次手术、抽搐)、住院时间。出院后前3个月每月复查1次彩超及甲状腺功能，根据结果调整治疗方案，后每3个月复查1次。

2 结 果

两组均顺利完成手术，无中转开放，两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间、住院时间、并发症等差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组均门诊随访1年余，无失访患者。

表2 两组患者手术指标的比较

3 讨 论

腔镜甲状腺手术以切口小、隐蔽性好、美容效果好的优点，在临床受到广大患者的青睐与接受。近年，腔镜甲状腺术式逐渐丰富，手术路径与建立操作空间的方法各异，经口腔前庭入路[4-6]、经腋下入路[7]等多有报道，并取得了很好的临床效果。而对于乳腺癌术后患者而言，腋下组织已清扫，血管、神经位置改变，使穿刺风险变大，且经腋下入路不能处理对侧腺体，因此笔者避开此入路。经口底入路因操作方向相反、局部视野差、操作难度大、术后护理要求高等难点难以普及[8]；经胸乳入路无大血管及重要神经经过，穿刺风险小。本研究结果显示，两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)，表明乳腺癌术后经胸乳入路行腔镜甲状腺手术临床疗效较好。

3.1 乳腺癌术后腔镜甲状腺手术的技术难点 乳腺癌术后遗留皮下组织菲薄，筋膜组织缺失，建立皮下隧道比较困难，稍有不慎可能穿透皮肤或穿破肌层引起大出血，因此建立隧道时分离器一定保持水平，避免过深或过浅；乳腺癌术后胸壁皮肤紧贴皮下肌层，甚至皮肤紧贴胸廓骨膜，皮肤活动度很差，穿刺器位置固定，活动度差，与正常乳腺组织活动度良好形成鲜明对比，给术中操作造成很大困难。

3.2 乳腺癌术后选择腔镜甲状腺手术的适应证 根据笔者临床工作经验，建议患者符合以下条件：乳腺癌术后6个月以上，1个月内未行放化疗；乳腺癌浸润范围未累计皮肤及皮下组织；胸廓皮肤未进行放射治疗；胸廓皮肤无未愈合皮损；胸部切口无手术瘢痕；胸部皮下未放置输液港等皮下置入物。

3.3 切口位置的选择 对于腔镜手术而言，操作孔的选择对术者操作至关重要，镜孔一般情况下位于两操作孔之间的中点，两操作孔夹角60度左右为最佳。对于全乳晕腔镜甲状腺手术而言，为增加切口的隐蔽性,镜孔一般选择在右侧乳晕内侧，手术视野偏斜可通过旋转镜头进行调整。而乳腺癌术后切口位置选择有以下两种情况：(1)双侧乳腺癌术后由于胸部皮肤紧张、活动度差，镜孔选择在中线位置，两操作孔选择在锁骨中线与第四、五肋间交界处，镜孔选在中线位置，既避免了手术视野的偏斜，又使两操作孔操作更顺利，避免了同侧器械与镜头的相互干扰。(2)单侧乳腺癌术后，操作孔及镜孔常规选择在单侧乳房乳晕内侧及外上方，而对侧操作孔则选择在相对称位置即可，见图5，这样既保证了切口的隐蔽性，也避免了胸壁正中切口形成瘢痕疙瘩[9]。值得注意的是，当镜孔与操作孔在同侧乳腺时，一定保证两隧道的平行性，避免器械与镜头相互干扰，影响操作。

图5 左图为左侧乳腺癌术后，镜孔位于右侧；右图为右侧乳腺癌术后，镜孔位于左侧

3.4 穿刺注意事项 乳腺癌术后胸廓皮肤紧绷，皮下组织较薄，对于初学者或经验较少的术者而言，可能穿破皮肤或穿刺过深至肌层大出血。因此笔者经验是穿刺针打膨胀液时应将局部隧道皮肤充分扩张，剥离棒或穿刺器沿隧道前进时保持水平，避免穿刺过深、过浅；对于双侧乳腺癌患者，为减少穿刺风险，笔者经验是将各穿刺孔适当上移，使隧道相对缩短从而减少穿刺风险。

3.5 建立空间的注意事项 全乳晕入路建立空间时切忌层次过浅，如出现满视野淡黄色脂肪样组织，则层次过浅，分离至甲状软骨层面时易损伤皮肤。术者经验是沿颈阔肌深层筋膜游离，镜下看像“棉花糖样”筋膜组织，超声刀沿此层次游离至甲状软骨下缘。沿此空间分离时，越靠近甲状软骨，皮下间隙越不易分离，此时左手可持器械推拉上提皮瓣，利用分离钳钝性分离[10]，可间断用手指在皮肤表面引导，超声刀切割凝闭分离的组织，防止出血，操作时超声刀工作面远离皮肤。

3.6 喉返神经的保护 甲状腺手术中避免喉返神经损伤是一个永久的课题。腔镜甲状腺手术损伤喉返神经主要有横断伤与热损伤。横断伤主要发生在离断下极血管时，有条件时术中可应用神经监测仪[11]，无条件时需在下极先分离出喉返神经，于腺体侧后方全程显露至入喉处，然后离断血管及腺体，同时笔者经验是在神经与组织之间置入纱布条，超声刀非工作面朝向神经组织，可避免神经横断及热损伤。同时需严格鉴别血管与神经，避免因误判为血管而误断神经[12]。

3.7 术中出血及处理对策 腔镜甲状腺手术中我们常遇到甲状腺创面、天花板与腔道出血。创面出血主要是在牵拉甲状腺或处理上下极血管时，将血管撕脱或未完全闭合，出血量较大时可用纱布压迫，吸引器吸尽积血后缓慢移开纱布，才能用超声刀或精细的双极电凝止血。值得注意的是在喉返神经周围出血时不可盲目钳夹或止血，需显露全程后再止血。天花板及腔道出血(图6)在腔镜甲状腺手术中最常见，因CO2压力的存在，术中天花板不容易出血，因此关闭CO2气压后应再次检查天花板，并将镜头退至穿刺器前端，边退穿刺器边观察，如发现天花板出血可用超声刀或电刀充分止血，腔道出血可用7号丝线贯穿缝合腔道止血，切记线结下垫纱布条以防止切割皮肤及术后疼痛。

图6 腔道出血

3.8 皮下积液的处理 术后皮下积液，笔者认为可能与术后引流不畅、术中层次分离过浅有关，同时也与患者体质、肥胖、糖尿病、皮肤松弛、高龄等因素相关，本研究中两组共发生5例皮下积液，均经多次穿刺后治愈。

根据本研究结果显示，乳腺癌术后经胸乳入路行腔镜甲状腺手术是安全、可行的，与无手术史患者相比，手术时间、术中出血量、术后引流量、术后引流时间、术后并发症、住院时间等差异无统计学意义(P>0.05)，表明了乳腺癌术后行腔镜手术安全、可行，不增加术后并发症，满足了患者的美容要求。