巨大横膈疝漏诊后胸腔镜手术治疗1例报告

陆军军医大学第一附属医院急救部 邓文君，陈翔宇，张元松，朱浩然

创伤性膈疝指外力作用下膈肌破裂导致腹腔脏器进入胸腔，临床表现为呼吸、循环及消化系统功能异常。胸、腹部挫伤中创伤性膈疝发生率为0.8%～8.0%，死亡率可达33.3%[1]。创伤性膈疝往往合并其他胸腹部脏器损伤、颅骨或骨盆骨折，涉及消化、呼吸、神经、骨骼等多个系统，病情复杂，往往掩盖膈疝引起的临床症状，导致漏诊或延迟诊断[2]。创伤性膈疝多采用手术治疗，胸腔镜技术已较多应用于新生儿先天性膈疝的治疗，对于创伤性膈肌破裂的治疗也取得了满意疗效，与传统开腹手术相比，胸腔镜手术具有损伤小、康复快的优势，患者耐受性好。鉴于此，本研究回顾分析2019年5月30日我院接诊的1例创伤性巨大横膈疝外院漏诊患者的临床资料，探讨胸腔镜治疗创伤性巨大横膈疝的临床疗效，现将体会报道如下。患者男，46岁，因骑电瓶车与出租车相撞致胸部疼痛入住当地县人民医院，意识清醒，无伤口出血，CT提示右侧第4～12肋骨骨折，行右侧多发肋骨骨折切开复位内固定术，术后胸腔闭式引流，抗生素抗感染，祛痰及对症治疗。术后复查CT提示右肺不张，行纤维支气管镜检查提示右肺下叶基底段支气管开口变小，管腔扭曲狭窄(呈外压性)。伤后12 d于我院就诊，查体右前侧、后背侧胸部可见3处长约5 cm的手术切口已愈合，右肺呼吸动度减弱，叩诊右下肺浊音，肺界变小，听诊右下肺呼吸音消失，右上肺呼吸音减弱，未闻及干湿啰音。初步诊断膈疝形成，患者一般情况可，完善胸部CT、心电图及血生化检查。术前无手术禁忌，拟行胸腔镜下膈肌修补术。胸腹部CT检查提示右侧胸腔积液并外压性肺不张，肝位置明显抬高，肝顶点位于右侧腋中线第4～5肋间。诊断：(1)右侧膈肌破裂、膈疝形成；(2)右胸腔积液伴肺不张；(3)右侧第5～11肋骨骨折内固定术后。胸腔镜探查及手术：术前常规禁饮食，气管插管全身麻醉。术中胸腔镜探查膈肌巨大破口约15 cm，膈肌失张后与邻近壁层胸膜粘连，肝脏突入胸腔，位置旋转，右肝表面可见长约4 cm裂伤，切口较浅，无活动性出血(图1a、1b、1c)，胸腔少量积血。复位肝脏后用可吸收线间断缝合膈肌，关闭裂口(图1d、1e、1f)，生理盐水冲洗胸腔，吸净胸腔内液体，注水膨肺未见漏气。于肋膈角及肺尖放置2根胸腔闭式引流管，逐层缝合切口，固定引流管。术后半卧床休息3 d后下床活动，术后第1天复查胸片见右肺充分复张，肝脏位置恢复正常，患者症状明显好转，拔除胸腔闭式引流。术后12 d治愈拆线出院，术后1个月随诊无明显异常。

图1 胸腔镜下横膈疝修补术(a、b、c：进入右侧胸腔后可见膈肌巨大破口约15 cm，右肝突入胸腔；d、e、f：复原肝脏位置，可吸收线间断缝合横膈裂口)

讨 论 创伤性膈疝属于后天获得性内疝，由闭合性或开放性胸腹部暴力伤所致，多见于成年人，左膈疝约占90%[3]。由于胸腹腔存在压力差及隔膜的持续运动，膈疝形成后常无法自愈，若不及时处理，膈疝缺损会逐步增大，随着疝入脏器的增多，可能出现梗阻、嵌顿等，严重威胁患者生命安全，是造成预后不良的主要原因[4]。

由于常合并严重并发伤，膈疝临床症状常被并发伤所掩盖，创伤性膈疝的早期诊断率较低。研究表明[4]，2.7%～50.0%的膈肌破裂无法在早期诊断。Walchalk等[5]报道，膈疝漏诊率为30%～50%，Sukul等[6]报道，创伤性膈疝24 h内诊断率不足10%，72 h诊断率仅66.0%。本例患者于胸部受伤后出现肋骨骨折并发膈疝，但外院漏诊膈疝，分析原因：一方面因患者肋骨骨折术后多次复查提示右肺不张，误导了诊断方向；另一方面因右侧膈肌破裂急性期肝脏可能不会疝入胸腔，且肝脏体积较大，位置较固定，本身不易疝入胸腔，在外力作用下，肝脏可分解缓冲力，对右侧膈肌的钝性损伤起到保护作用[7]，可限制腹腔内其他器官向胸腔突出，因此在外院的早期影像检查中并未发现肝脏向胸腔疝入的典型征象，导致漏诊。该患者于伤后12 d入我院进一步治疗，CT检查示肝脏明显上移，出现典型的“内脏依靠征”“膈肌增厚征” “肝脏分叶征”或“脐凹征”，并据此特征作出横膈肌疝的诊断。“内脏依靠征”是腹腔脏器与胸壁直接接触形成的影像特征，仰卧位扫描容易出现，右侧以肝脏上1/3多见[8]；文献报道[9]，“内脏依靠征”诊断创伤性膈疝的灵敏度为76.56%，特异度为99.21%。“膈肌增厚征”在膈肌破裂中常存在，但对于膈肌解剖结构变异、合并胸腔积液的患者，膈肌也可出现增厚，因此对创伤性膈疝诊断的灵敏度不够。“肝脏分叶征”又称“脐凹征”，是外伤性右侧膈肌破裂的典型征象[10]，“脐凹征”诊断创伤性膈疝的灵敏度达60%～75%，特异度接近100%[11]。笔者认为应提高对创伤性膈疝的警惕性，以降低急性期漏诊，需密切注意以下几点:(1)对于发生在上腹部或下胸部锐性伤，作用力指向膈肌方向，应考虑膈肌破裂的可能，胸腹部钝性伤患者，如果出现循环系统不稳定、难以解释的呼吸困难或内出血应仔细行CT检查，早期识别膈疝。(2)胸部CT在诊断创伤性膈疝方面具有较高价值，CT提示膈肌连续性中断[12]、“内脏依靠征”、“脐凹征”，腹腔脏器疝入膈肌破裂口形成的“领口征”[13]等应高度怀疑创伤性膈疝的可能，必要时胸腹部CT联合三维重建[14]或胸腔镜探查,以明确诊断。(3)影像学提示血气胸胸腔闭式引流后呼吸症状无明显改善或引流出肠液时，应考虑创伤性膈疝的可能。笔者认为，通过详细询问病史、认真查体、仔细阅片、寻找特征性征象及严密动态观察，基本可做出正确诊断，难以鉴别时可行胸腔镜探查。临床对于漏诊的创伤性膈疝患者，应根据患者症状、CT或MRI影像检查结果决定手术时机，较大的膈疝应立即施术，如果隔疝裂孔较小，可择期手术，并注意观察病情变化。

对于确诊创伤性膈疝患者，若无手术禁忌，应尽早手术治疗[15]。创伤性膈疝常见手术方式包括开放与微创两种，近年微创技术在急诊创伤治疗方面获得了广泛应用，具有创伤小、出血量少、痛苦小、安全性高的特点[16]。本例患者行胸腔镜下膈疝修补术，术后右肺充分复张，肝脏位置恢复正常，症状明显好转，1个月复查未见复发，可见胸腔镜膈疝修补术治疗巨大横膈疝具有满意的效果。补片修补膈疝可减小缝合张力，降低复发率[17]，但对于的需补片修补的膈疝裂孔面积目前尚无统一标准，Rice等[18]认为，缺损面积>10 cm2需要补片修补。本研究考虑补片有皱缩、移位、侵蚀膈肌与食管、感染及术中血管神经等风险，而膈肌具有较强的收缩与舒张功能，因此术中未用补片修补，而是采用可吸收线缝合膈疝裂孔，术后观察未见膈肌再次破裂，效果满意。熊晓峰等[19]采用胸腔镜下疝环针带线法修复新生儿先天性膈疝，亦未采用补片修复，手术效果满意。横膈疝修补术的路径尚存有一定争议，多数学者认为急性期患者应选择经腹部入路，可修复膈肌与腹部脏器损伤[20]。本例患者采用经胸部切口行胸腔镜膈疝修补术，考虑膈肌裂孔较大，肝脏严重上移，右肺受压明显合并胸腔积液，且腹部CT提示无腹部脏器损伤，因此该入路便于复位肝脏、清除胸腔积液。笔者认为，对于右侧膈疝或合并胸部损伤的患者，不论急性期、潜伏期抑或梗阻期均应行胸腔镜探查；而对于CT提示膈疝凸入腹腔、造成腹腔脏器压迫的患者，应行腹腔镜探查，临床应根据患者情况、累及部位、影像学结果综合选择胸腔镜或腹腔镜手术及手术入路。

综上所述，创伤性巨大横膈疝临床易漏诊，需在临床诊断方面加深认识，胸腔镜横膈疝修补术是可供选择的治疗方式。我院排除传统固定思维，通过仔细辨别症状体征、阅片、寻找巨大横膈疝影像学特征，最终明确诊断，于胸腔镜下单纯缝合治疗，手术时间短，出血量少，术后康复快，术后1个月复查未见复发，临床疗效满意。