急性化脓性阑尾炎致十二指肠肿物1例报告

浙江省立同德医院胃肠外科 吴劲风，胡 抢，陈 剑，张 喆，殷洁烽，张 静，谢 松

患者老年男性，因“右侧腹痛3 d”于2020年7月29日入院。3 d前出现右侧腹痛伴发热呕吐，门诊腹部CT发现阑尾增粗，周围脂肪间隙模糊；十二指肠降部肠壁可疑增厚。追问病史发现8年前有类似腹痛史,当时保守治疗。入院后查血常规：白细胞11.8×109/L，中性粒细胞比例87.8%，淋巴细胞8.2%；肿瘤标志物甲胎蛋白、癌胚抗原、CA19-9均正常。十二指肠镜发现降部约2.5 cm×3.0 cm充血隆起，质硬，中间凹陷。活检病理：黏膜慢性炎，局灶区呈腺瘤样增生，小灶腺上皮低级别上皮内瘤变。超声内镜提示降部黏膜隆起，外瘘？病理：黏膜慢性炎伴局灶呈息肉样增生。8年前患者腹部CT发现急性化脓性阑尾炎，头端积脓。本次增强CT发现阑尾管壁增厚强化，周围脂肪间隙模糊，十二指肠降部肠壁增厚，增强后可见强化。初步诊断：慢性阑尾炎急性发作，阑尾十二指肠瘘？十二指肠肿瘤？完善术前准备后行腹腔镜探查，术中见阑尾根部位于距回盲部约2.5 cm处，体部经回盲部后方向上，头端紧邻十二指肠降部，并形成致密粘连(图1)，沿阑尾浆膜层分离至十二指肠，证实为阑尾十二指肠外瘘，行阑尾切除术，同时切除瘘口及周围部分肠壁送术中冰冻，提示局灶腺上皮轻度非典型增生，未见明确恶性证据。术中与家属沟通后行十二指肠修补术。十二指肠降部肿物考虑系长期阑尾炎症刺激引起，多次病理均未发现恶性证据，因此术中并未切除整个肿物所在的肠壁，术后定期复查十二指肠镜。患者术后恢复良好，随访至今，未诉特殊不适。

图1 术中照片(短箭头为阑尾；圆圈为阑尾头端与十二指肠降部相连；长箭头为瘘口及放大图像)

讨 论 急性阑尾炎是最常见的普通外科急症之一，发病率为7%～14%[1]。病因多为阑尾管腔被阻塞(通常由粪石、淋巴滤泡增生或大便引起，很少部分由阑尾或盲肠肿瘤引起)，其他原因包括遗传因素、环境影响与感染[2-3]。对于无并发症的急性阑尾炎患者，建议立即切除阑尾，在无腹腔镜禁忌证的情况下，首选腹腔镜手术，与开放手术相比，腹腔镜阑尾切除术可降低手术部位感染的风险，更快地恢复功能，并降低发生肠梗阻的风险、缩短住院时间，对于强烈倾向于保守治疗或有手术禁忌证的患者，可考虑抗生素优先的治疗方案[1]。一项关于抗生素与阑尾切除术比较的随机对照研究在随访5年后发现，使用抗生素治疗成功后2～5年内复发率为34.0%～39.1%[4]。阑尾是多变异的器官，一般情况下，正常的阑尾位于右髂窝内，在回盲部下方，直接开口于盲肠，属于腹膜内位器官，因而在腹腔内活动范围较大。一项Meta分析中总结了过去125年114 080例阑尾炎患者的阑尾位置，发现变异的阑尾最常见于盲肠后位(32.1%)，其次为盆腔(28.5%)、回肠(14.5%)[5]。

解剖异常的阑尾发生炎症时，其病理过程与普通类型的阑尾炎相同，但临床表现常不典型，一旦发病，经验欠缺的临床或放射科医生作出误诊或术中无法有效治疗在所难免。近年，随着B超、CT等影像学检查手段的进步与普及，阑尾炎的诊断水平大大提高，CT的敏感性、特异性均超过90%[6]，大大降低了误诊率与正常阑尾的切除率。在青少年、成人患者中，CT已成为最广泛接受的检查手段，对于老年患者，建议术前行CT检查以确定是否合并阑尾恶性肿瘤[2]。本例患者8年前已发生急性化脓性阑尾炎，头端局部积脓，经过抗生素治疗后，炎症得到控制，脓肿缩小后紧贴十二指肠降部，逐渐引起肠壁充血水肿、溃烂，最后与十二指肠降部发展为阑尾十二指肠瘘，持续的炎症刺激，导致十二指肠黏膜新生物形成，是罕见的继发于急性化脓性阑尾炎的阑尾十二指肠瘘并引起十二指肠肿物形成的病例报告[7]。关于阑尾形成的瘘，一般采取切除阑尾及瘘管周围组织一期重建。十二指肠肿瘤多位于降部，鉴于其解剖位置的特殊性，其外科治疗是相对复杂与危险的手术，常见术式包括胰十二指肠切除术、十二指肠局部切除术。局部切除方式包括完全内镜下切除、肠壁楔形切除一期闭合、肠壁部分或肠段切除，十二指肠空肠Roux-en-Y吻合等。随着胰头解剖技术的提高，保留胰腺的十二指肠全切除术已于2002年成功用于十二指肠肿瘤[8]。

综上，患者出现转移性腹痛，伴恶心呕吐、食欲减退等症状而怀疑阑尾炎时，尤其症状、体征不典型者应进一步完善B超或CT检查，一旦诊断急性阑尾炎，建议行阑尾切除术。