腹腔镜下经胆囊管途径与胆总管切开治疗胆总管结石的对比研究

宋 涛，王艳丽，王 鹏，陈学峰，韩 洁，姚英民

(1.西安交通大学第一附属医院肝胆外科，陕西 西安，710061；2.西安交通大学医院内科；3.西安市521医院肝胆外科)

胆囊结石合并胆总管结石是外科常见病，腹腔镜胆总管探查取石术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)是近年常用术式之一，但存在术后胆漏、T管引流相关并发症等缺陷[1-2]。腹腔镜经胆囊管胆总管探查术(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)避免了胆总管切开带来的相关并发症，但与LCBDE相比，其优劣仍存有疑问。本研究选取2015年1月至2018年1月诊断为胆囊结石合并胆总管结石的135例患者，分别行LTCBDE与LCBDE，对比两种术式手术时间、术中出血量、腹腔引流时间、住院时间、住院总费用、并发症等指标，以明确两种术式的优劣。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年1月至2018年1月我院收治的135例胆囊结石合并胆总管结石患者，入组标准：术前行MRCP，确诊为胆囊结石合并胆总管结石。排除标准：(1)肝内3级胆管结石；(2)胆管狭窄；(3)1周内存在急性胆管炎表现；(4)心肺功能不全无法耐受手术。65例行LTCBDE，70例行LCBDE。LCBDE组存在以下情况时留置T管：(1)反复探查胆总管下端造成胆道黏膜损伤及乳头炎症,术后胆总管开口处可能发生狭窄;(2)胆道存在感染证据。两组患者年龄及性别构成、术前美国麻醉医师协会分级评分[3]、术前合并胆管炎及胰腺炎发生率差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 两组手术均由同一组手术团队完成，均采用气管内插管全身麻醉。

1.2.1 LTCBDE组 采用四孔法行腹腔镜手术。脐下缘穿刺10 mm Trocar为观察孔，剑突下3 cm处做10 mm切口为主操作孔，分别于右锁骨中线肋缘下2 cm、右腋前线肋缘下2 cm处做10 mm、5 mm切口为辅助孔。气腹压力维持在12 mmHg，探查腹腔无异常后解剖胆囊三角，确认肝外胆管关系，钛夹夹闭胆囊管近胆囊侧，距胆总管1 cm处纵行切开胆囊管前壁5 mm：(1)胆囊管内径≥5 mm：胆道镜经胆囊管切口进入肝外胆管，探查胆总管、肝总管，取石网篮取尽胆管结石；(2)胆囊管内径<5.0 mm：5 mm胆道镜不能通过胆囊管进入胆总管，则解剖胆总管、肝总管及胆囊管，自胆囊管前壁切开处沿胆囊管长轴向胆总管方向纵行切开胆囊管及胆总管右侧壁约5 mm，满足胆道镜进入胆总管后置入胆道镜探查取石。确认胆道无残石及狭窄等，用5-0可吸收线一期连续缝合胆囊管至胆总管切口。缝合完毕距胆总管5 mm处用Hem-o-lok或生物可吸收夹夹闭胆囊管，在Hem-o-lok或生物夹与钛夹之间离断胆囊管，将胆囊自胆囊床剥离，胆囊窝区域放置引流管。术后腹腔引流无胆汁、出血，每日引流液少于20 mL后拔除引流管。

1.2.2 LCBDE组 体位、穿刺孔位置、分离胆囊三角、离断胆囊动脉操作、术后观察及拔除引流管指征同LTCBDE组。距胆总管5 mm处用可吸收夹夹闭胆囊管，远端钛夹夹闭，不离断胆囊管，以便于术中牵引。距胆囊管汇合部下方约10 mm处纵行剪开胆总管前壁10 mm，置入胆道镜取尽胆管结石后，用5-0可吸收线一期连续缝合胆总管切口，切除胆囊后胆囊窝区域放置引流管。存在以下情况则留置T管：(1)反复探查胆总管下端造成胆道黏膜损伤，术后胆总管开口处可能发生狭窄；(2)胆道存在感染证据。根据胆总管内径置入合适的16～24F T管，5-0可吸收线间断缝合胆总管切口。T管经右腹壁引出固定，胆囊窝处留置引流管，出院4周造影提示胆道通畅后拔除T管。

1.3 观察指标 术后按中华医学会推荐临床路径予以相应处理，对比两组手术时间、术中出血量、胆漏、住院时间、住院费用及并发症发生情况，出院后随访6个月。

2 结 果

两组患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。LTCBDE组中1例患者因胆囊管内结石嵌顿，胆道镜无法通过改行LCBDE，余者均完成一期缝合；术后随访6个月，发生胆漏2例(3.08%)，经腹腔引流保守治疗后胆漏消失出院；胆道残余结石2例(3.08%)，行内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)取石后治愈；Hem-o-lok血管夹移位至肝总管1例(1.54%)，二期行胆总管探查，异物取出术后痊愈。LCBDE组中30例患者放置T管引流，术后发生胆漏2例(2.86%)，予以腹腔引流后胆漏消失出院。放置T管的患者出院后2周行胆道造影，如果无结石残留则4周后拔除T管；发生胆道残余结石5例(7.14%)，其中2例经窦道行胆道镜取石后治愈，3例行EST取石后治愈；术后Hem-o-lok夹移位至胆总管1例(1.43%)，经窦道行胆道镜取出异物后治愈。两组患者均无其他远期并发症发生。两组术后胆漏发生率、结石残留率差异无统计学意义(P>0.05)。LTCBDE组手术时间、术中出血量、术后腹腔引流时间、住院时间、住院费用优于LCBDE组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者手术情况的比较

3 讨 论

胆囊结石合并胆总管结石的治疗方法主要包括传统开放手术、EST联合腹腔镜胆囊切除术、LCBDE及LTCBDE。各种治疗方法均存在不足。EST治疗常伴有十二指肠乳头括约肌不可逆损伤，术后可能导致严重并发症如急性重症胰腺炎、十二指肠穿孔等[4]。2008年LCBDE被推荐为首选的治疗胆囊结石并胆总管结石的方法，但仍存在术后胆漏等并发症[5-6]。近年尝试通过经胆囊管行胆总管探查术治疗胆总管结石，认为LTCBDE治疗胆总管结石更安全、可行，但也有不同意见的报道[7-8]。笔者团队通过对比LCBDE与LTCBDE的治疗效果认为，严格筛选适宜病例、采用正确的技术，LTCBDE更具优势。

3.1 经胆囊管途径的病例筛选及操作 研究认为，术前合并胆管炎的患者往往存在胆道感染的可能，需要胆道外引流，此类患者不宜选择LTCBDE。肝外胆道系统常见变异包括胆囊管与肝总管汇合部位变异，如果胆囊管与肝总管会合于十二指肠段及以下部位，可能造成胆囊管末端显露困难。从解剖学而言，胆囊管多数汇入肝总管右侧壁，但也存在胆囊管绕行于肝总管后方经肝总管左侧壁汇入的情况[9]。以上两种解剖变异均会使手术难度加大，甚至不能完成预期手术，因此术前行高质量磁共振胰胆管造影排除以上解剖特征病例，是筛选LTCBDE患者的关键步骤之一。胆管内结石位置也是影响手术方式选择的因素之一。经胆囊管途径置入胆道镜较易进入胆管远端，但对于切开部位以上存在胆管结石的患者，胆道镜置入肝总管内困难，笔者经验是对于此类患者可将胆道镜先置于胆管远端探查，探查完毕后逐步退出胆道镜至胆囊管与肝总管汇合部，关闭胆道镜冲洗，胆道镜下观察自肝总管内胆汁源头方向，协助判断肝总管方位，调整胆道镜前端屈曲90度使胆道镜前端直视胆管前壁，然后向肝总管方向翻转胆道镜90度，胆道镜插入部即可进入肝总管内。其次,胆囊管内径也是影响手术复杂程度的关键因素之一，术前高质量磁共振胰胆管造影是帮助判定胆囊管内径的精准方法之一，胆囊管内径>5 mm的病例，仅需完全游离胆囊管、打开胆囊管前壁、破坏胆囊管内壁Heister瓣后，4.9 mm胆道镜即可直接经胆囊管进入胆总管取石，配合胆道镜下碎石技术，无需扩大胆囊管切口即可完成取石。胆囊管内径<5 mm的病例，4.9 mm胆道镜很难直接通过胆囊管，强行置入会导致胆囊管或胆总管撕裂，引发严重并发症。对于此类患者，适宜术中切开胆囊管前壁，沿胆囊管腔向胆总管方向切开，到达胆总管后通过弧形转变延长方向，沿胆总管前壁纵行向下切开胆总管前侧壁5 mm，即可置入胆道镜完成胆道探查取石，取石结束后可一期缝合胆总管切开处。对于胆管内结石的数量，部分文献认为胆管内结石大于10枚时不宜行LTCBDE；本研究结果显示，两组术后结石残留率差异无统计学意义，因此我们认为胆道镜操作正确，胆管结石数量不是影响LTCBDE手术效果的因素。

3.2 经胆囊管途径行胆道一期缝合的优势 本研究术后随访6个月，无胰腺炎、胆管炎、胆道损伤、胆道狭窄等并发症发生。LCBDE组30例患者放置T管，留置T管率42.9%；LTCBDE组除例外均一期缝合。临床中常见胆囊结石合并胆总管结石但胆总管未扩张的病例，此类患者直接行胆总管前壁切开手术难度增加，为预防术后胆道感染、结石残留，部分患者需放置T管引流[10-11]。留置T管会延长住院时间，可能导致T管相关并发症发生，同时明显影响了患者生活质量。本研究结果显示，LTCBDE的疗效明显优于LCBDE。通过严格筛选入组病例，行LTCBDE 可避免长期留置T管，术中即使发现胆总管不扩张，胆管切口处直接缝合，术后也不会发生胆道狭窄等。笔者团队发现术中胆管一期缝合后，常见缝合针孔处少许胆汁外溢，尤其胆管壁未增厚时更容易发生，对于此类情况笔者认为不必强求胆汁完全无渗漏，强行再次缝合反而可能导致胆汁外溢甚至胆管狭窄，对于术中缝合处少许胆汁现象，予以可靠腹腔引流，术后胆漏可于1～2 d消失。本研究中两组胆漏发生率均低于5%，经腹腔引流，胆漏均于短期内痊愈，术后胆漏发生率两组差异无统计学意义。LTCBDE组胆道残余结石发生率为3.08%，LCBDE组为7.14%,两组差异无统计学意义。同时我们发现，两组中各出现1例Hem-o-lok夹移位至胆管内，发生率差异无统计学意义。文献报道[12]，胆道手术后Hem-o-lok夹可移位至胆管甚至十二指肠内，总体发生率罕见，当血管夹移位至胆道时可引起腹痛、黄疸、胆管炎甚至休克表现[12]，本研究认为，局部胆管切开及胆汁污染条件下，采用不可降解材料时，局部异物容易发生移位至胆管内，因此在此类手术中使用可吸收材料更为恰当，此外血管夹留置部位应远离胆管切开处[13]。

本研究结果显示，LTCBDE与LCBDE均是安全的，但LTCBDE手术时间更短，出血更少，术后腹腔引流量更少，住院时间缩短，患者经济负担下降。通过术前影像学资料筛选适宜患者，在安全性无差异的情况下，LTCBDE总体疗效优于LCBDE。