反穿刺法在全腔镜直肠癌根治术中的应用

汪明强，侯振宇，李昌安，李雪平，吕金利

(解放军联勤保障部队第九八八医院普通外科，河南 郑州，450007)

直肠癌是消化道常见肿瘤之一，目前在我国具有较高的发病率，且近年发病率、死亡率总体有升高趋势[1]，根治性手术仍是目前首选的有效治疗方法。随着医学诊疗技术的进步，腹腔镜直肠癌根治术已成为直肠癌根治术的常规术式。常规腹腔镜下直肠癌根治术需于腹部做约5 cm切口，用于取出标本、放置吻合器抵钉座，由于肠道手术为Ⅱ类切口，此操作相应增加了切口感染率[2]。随着国内外学者不断追求卓越与创新，出现了更微创化的手术。经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)逐渐获得了外科学者们的青睐，且发展迅速。与常规腹腔镜手术相比，NOSES无需于腹部做辅助切口，更符合微创化要求[3]。NOSES应用于全腔镜直肠癌根治术，吻合器抵钉座的放置是难点，抵钉座置入肠腔的方式有多种，常用的有镜下荷包缝合置入、镜下套扎固定置入等，抵钉座放置的确切性是成功完成消化道重建的关键[4]。近年，有报道[5]称应用反穿刺技术行全腔镜下吻合器抵钉座放置，可显著提高吻合质量，减少吻合口并发症的发生。本研究回顾分析96例直肠癌患者的临床资料，以探讨反穿刺法放置吻合器抵钉座联合NOSES在全腔镜直肠癌根治术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2017年3月至2020年2月中国人民解放军联勤保障部队988医院普通外科为96例患者行腹腔镜直肠癌根治术的临床资料，其中45例采用反穿刺法联合NOSES行全腔镜下直肠癌根治术(观察组)，51例行腹腔镜辅助下直肠癌根治术(对照组)。两组患者年龄、性别、肿瘤距肛缘距离、肿瘤分化程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 采用静吸复合气管插管全身麻醉。

1.2.1 游离方式 两组相同。患者取低截石位，腹腔镜下五孔法置入操作器械(脐上观察孔、双侧腹直肌外缘平脐、双侧兰氏点)，建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg，依次探查腹盆腔及肿瘤情况。患者体位调整为头低足高、左侧抬高位，提起乙状结肠系膜，超声刀由骶前沿左右系膜分界处打开，向上至腹主动脉表面肠系膜下血管根部，Hem-o-lok夹闭肠系膜下血管远近端，超声刀横断，同时清扫253组淋巴结，注意勿损伤肠系膜下神经丛，向下至骶前间隙。沿Toldt筋膜生殖血管及输尿管前方向外分离乙状结肠系膜至腰大肌水平，注意勿损伤上腹下丛、输尿管及生殖血管。于乙状结肠外侧沿黄白线打开侧腹膜，与内侧游离面贯通；向下沿骶前间隙游离直肠系膜至尾骨尖水平。打开腹膜返折，沿邓氏筋膜间隙游离直肠前壁，男性注意勿损伤精囊腺，女性勿损伤阴道壁。超声刀离断双侧侧韧带，注意勿损伤外侧神经纤维束。

1.2.2 消化道重建 (1)观察组：采用反穿刺法联合NOSES。距肿瘤上缘约10 cm裸化肠管待离断。距肿瘤下缘约2 cm裸化肠管，紧靠裸化肠管上缘直线切割闭合器EC60离断。管型吻合器抵钉座穿刺端小孔固定3-0带针缝线约10 cm；经肛门碘伏溶液、生理盐水冲洗直肠腔，超声刀全层打开远端直肠闭合肠腔，一次性无菌薄膜袖套经肛门、直肠腔进入盆腔，同时将吻合器抵钉座经该通道置入腹腔，于肿瘤近端肠管裸化处远端约1.0 cm打开肠壁将吻合器抵钉座纵向置入肠腔，顶针指向远端，经裸化处上方约2 cm将缝针缝出肠壁，牵拉丝线将吻合器抵钉座中心杆穿出肠壁待吻合，直线切割闭合器于裸化处离断，经薄膜通道取出标本，退去薄膜套，直线切割闭合器闭合远端直肠。腔镜直视下经肛门置入吻合器与抵钉座顺利对接，检查无张力、扭曲，击发完成吻合。针对低位直肠癌，首先于预切肠管处离断，采用拖出式离断吻合。离断后，将远端肠管及肿瘤经肛门翻转拖出，肛门外打开远端肠管闭合切缘，将吻合器抵钉座经该通道置入腹腔，于肿瘤下缘1～2 cm直视下弧形切割闭合器离断(切缘确切)，移去标本。近端打开闭合肠管切缘一角，同上法采用反穿刺法放置吻合器底座，直线型切割闭合器闭合打开残口，经肛门置入吻合器与抵钉座顺利对接，完成吻合。具体操作见图1～图9。(2)对照组：行腹腔镜辅助下小切口吻合。距肿瘤下缘约2 cm裸化肠管，直线切割闭合器离断。左下腹部做约5 cm辅助切口，将近端肠管及肿瘤牵出腹壁，距肿瘤上缘约10 cm离断，置入吻合器抵钉座，送入腹腔。缝合辅助切口，腔镜直视下经肛门置入吻合器与抵钉座对接完成吻合。两组消化道重建完成后均于骶前间隙放置腹腔引流管一根，经右侧腹壁兰氏点穿刺孔引出体外并固定。

图1 常规五孔法操作 图2 吻合器抵钉座顶针尾部中心孔连接3-0带针缝线 图3 经远端直肠腔建立无菌薄膜通道，将抵钉座置入腹腔

1.3 观察指标 观察并记录术中相关指标，如手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量；记录术后相关指标，如术后第1天血红蛋白及白蛋白水平、术后24 h疼痛评分、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后并发症发生率，其中疼痛评分采用数字分级法，患者根据自身主观感受将疼痛程度由轻到重分为0～10分，0分代表无痛，10分代表不可忍受的剧痛。

图4 裸化远端1 cm处打开肠壁，将抵钉座纵向置入肠腔，顶针指向远端 图5 裸化处上方2 cm缝针缝出肠壁 图6 牵拉缝线引出抵钉座

图7 直线切割闭合器闭合远端肠管，待吻合 图8 经自然腔道取出标本 图9 吻合成功

2 结 果

两组手术均由同一手术团队顺利完成，围手术期均未输血。观察组术后第7天发生肠梗阻1例，CT提示腹腔包裹性积液，予以超声引导下腹腔穿刺置管引流、胃肠减压及抗感染治疗，腹胀症状逐渐缓解，考虑术后腹腔引流管引流不畅，腹腔积液引流不充分继发腹腔感染引起梗阻。对照组术后发生并发症3例，1例于术后第5天出现吻合口漏，予以抗感染、营养支持及双腔管冲洗并负压引流2周痊愈；1例术后24 h吻合口出血，急诊行结肠镜检查明确出血部位后，金属夹夹闭；1例切口感染，经换药治疗痊愈。围手术期无死亡病例。两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。观察组术后24 h疼痛评分、术后肛门排气时间、术后住院时间优于对照组(P<0.05)，两组术后第1天血红蛋白及白蛋白水平、术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组患者术中相关指标的比较

表3 两组患者术后相关指标的比较

3 讨 论

与传统开放手术相比，腹腔镜辅助下直肠癌根治术具有创伤小、出血少、康复快、根治性良好等优势，已被广泛应用于临床。很多数据表明，腹腔镜结直肠手术的近期疗效明显优于传统手术，同时远期疗效也具有巨大优势。因此，腹腔镜下直肠癌根治术近年被广大外科学者一致公认为直肠癌根治的“金标准”术式。传统手术及腔镜辅助下直肠癌根治术需做腹部手术切口，将肠管拉出切口外放置吻合器抵钉座完成吻合。全腔镜下直肠癌根治术因腹部无辅助切口，吻合器抵钉座直接于镜下放置。吻合器抵钉座的确切置入是保证吻合成功的关键步骤[6]，根据作者习惯，放置方法繁多，各有利弊，尤其在吻合器抵钉座放置困难的情况下，可导致黏膜及肌层撕脱、出血等问题[7-8]。研究显示，利用腔镜下反穿刺技术放置吻合器抵钉座可显著提高吻合质量、降低并发症发生率[9-10]。

随着微创外科的不断进展，NOSES为结直肠肿瘤手术更加微创化开辟了新方向[11]。NOSES的核心是手术标本经自然腔道(直肠或阴道)取出，是在腹腔镜辅助的基础上发展而来的，因腹部无辅助切口而被形象地称为“微创中的微创”。但也有部分学者认为，NOSES不符合无菌原则，可能增加感染机会。本研究以腔镜下直肠癌Dixon术患者为研究对象，将腹腔镜辅助手术与反穿刺法联合NOSES进行对比，结果显示反穿刺法联合NOSES并未增加手术并发症，手术是安全、可靠的；而且术后肠道功能恢复更快，术后住院时间更短，更符合现代快速康复外科理念。其手术复杂程度同样未增加，手术时间与传统腹腔镜辅助Dixon术相比未明显延长。从手术根治性方面分析，两种术式淋巴结清扫数量相似，具有相同的根治效果，手术质量并未因更加微创而降低。从手术对患者机体的影响分析，两组术中出血量、术后第1天血红蛋白水平、白蛋白水平差异无统计学意义，观察组术后24 h疼痛评分更低，表明反穿刺法联合NOSES并未造成过多的体液损失与机体代谢紊乱，也未额外增加患者痛苦，手术是令人满意的。

反穿刺法联合NOSES行全腔镜下Dixon在技术方面具有许多优点，对腹腔干扰更少，术者双手不进入腹腔，不直接接触肠道，这是术后肠道功能快速恢复的重要原因。与传统腹腔镜辅助Dixon术相比，腹部少了取标本的切口，更加符合微创的要求，不仅节约了手术时间，而且减少了手术创伤，使腹壁完整美观。反穿刺技术一定程度上解决了全腔镜下吻合器抵钉座放置的难题，使手术操作更加简化，不必要再行镜下荷包缝合或套扎，仅靠缝线牵引使中心杆穿出肠壁即可。

综上所述，反穿刺法联合NOSES应用于全腔镜下直肠癌根治术简单、安全，手术效果良好，更加微创，有助于快速康复，值得临床推广应用。