医院门诊处方超说明书适应证范围用药分析

庞文艳

药品说明书是载明药品重要信息的法律文件,是选用药品的法定指南。药品说明书的基本作用是指导安全、合理使用药品。超说明书适应证用药的合理性及有效性一直是大家争论的焦点,超说明书适应证范围用药是指医生开具的处方与说明书中药品适应证的范围不符,超出了说明书中适应证的范围。这种现象在很多医院普遍存在,并且具有一定的安全隐患。本文对本院门诊超说明书适应证用药的处方进行分析讨论,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 统计本院2019 年1～12 月处方点评系统中1375 张不合理处方,抽取其中超说明书适应证范围的处方61张进行分析讨论,涉及4个科室的7个品种。

1.2 方法 通过万方数据库,中国知网(CNKI)检索7 种药品的相关文献,依据《处方管理办法》,《医院处方点评管理规范(试行)》,以及药品说明书作为标准对超说明书适应证用药的处方进行分析点评。

1.3 观察指标 观察超说明书适应证范围处方的科室分类并对超说明书适应证范围处方进行汇总。

2 结果

2.1 超说明书适应证范围处方的科室分类 61 张超说明书适应证范围处方中,内分泌科占比57.38%(35/61),其次为口腔科占比32.79%(20/61),皮肤科和妇产科均占比4.92%(3/61)。

2.2 超说明书适应证范围处方汇总 超说明书适应证范围处方用药主要包括7 种,其中用于Ⅱ型糖尿病辅助治疗的黄连素片占比最高(39.34%),其次是外用治疗糖尿病足的盐酸山莨菪碱注射液(18.03%),碳酸氢钠片、沙利度胺片、羟氯喹片分别占比14.75%、9.84%、8.20%,螺内酯片和二甲双胍片均占比4.92%。见表1。

表1 60 张超说明书适应证范围处方汇总(张,%)

3 讨论

内分泌科超说明书适应证范围处方量最多,存在同一患者多次就医现象；其次是口腔科,多为义齿性口炎的诊断；皮肤科和妇产科超说明书适应证范围处方是因为在其他医院诊断后需继续服药。

3.1 超说明书适应证范围用药处方分析

3.1.1 黄连素片 近几年关于黄连素片用于治疗糖尿病方面的研究报道显示,黄连素片用于Ⅱ型糖尿病辅助治疗有一定疗效［1］。许多临床研究已经弄清楚黄连素发挥抗糖尿病作用的分子机制,即主要通过抑制线粒体功能、加速糖代谢和激活AMPK 信号通路发挥抗糖尿病作用。有研究［2］发现,小檗碱可通过抑制C 反应蛋白 (CRP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)的过度分泌而起到降低血糖、预防胰岛素抵抗(IR)的作用。提示此药物是一种疗效较好的中成药,适用于糖尿病的治疗。

3.1.2 盐酸山莨菪碱注射液 糖尿病足是糖尿病的一种严重并发症,是由于下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变而导致的足部感染、溃疡与深部组织破坏［3］。糖尿病足诊断使用山良菪碱注射液治疗,根据相关文献报道盐酸山莨菪碱注射液可降低血粘度及纤维蛋白原水平、抑制血栓素A2(TAX2)合成及血小板聚集、增加红细胞的变形性、增强血管的自律运动、调节微血管管径,从而改善糖尿病足的症状。本院内分泌科利用山莨菪碱注射液可以解除微血管痉挛,改善微循环的作用,合并其他药物外用治疗糖尿病足取得了一定的治疗效果。

3.1.3 碳酸氢钠片 碳酸氢钠片配制成溶液口含可以控制义齿性口炎的发生,碳酸氢钠片的说明书适应证中并没有这个用途,但临床利用碳酸氢钠片的碱性性质改善口腔的酸性环境,抑制酸性环境下的细菌繁殖,减少义齿性口炎的发生取得了很好的治疗效果。在经口服后,能迅速中和胃酸,解除胃酸过多等症状,同时还能被吸收进入血液,对改变血液的酸碱度也有一定的功效。将其制成溶液,口含,可直接作用于口腔发炎部位,从而对控制义齿性口炎的发生有良好的作用。

3.1.4 羟氯喹片、沙利度胺片 羟氯喹片和沙利度胺片在口腔科用于治疗口腔扁平苔藓的文献很少。羟氯喹口服或外用治疗扁平苔癣,单纯采用小剂量不能达到良好的治疗效果,病损面积能明显缩小,但要达到完全控制病情比较困难,且长期大剂量使用会引起肝损伤、白细胞减少及视网膜病变等不良反应［4］。沙利度胺作用机制推测有免疫抑制、免疫调节作用。口腔扁平苔藓发病机制目前尚不明确,可能与免疫因素、内分泌因素、精神因素等有关,用沙利度胺治疗口腔扁平苔藓的文献研究确有一定效果,但数量很少。羟氯喹和沙利度胺治疗口腔扁平苔藓的临床研究证据不足以支撑其超说明书适应证用药的安全性,所以在调剂处方时应严格把控。

3.1.5 螺内酯片 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症,与雄激素、皮脂分泌增多、毛囊口上皮角化亢进及遗传等因素有关。雄性激素水平的升高可促进皮脂腺发育并产生大量皮脂。螺内酯用于水肿性疾病,高血压,原发性醛固酮增多症,低钾血症的预防。说明书中并无痤疮这一适应证。而螺内酯的不良反应中有抗雄激素样作用,有文献报道螺内酯可通过阻断细胞色素P450 抑制性腺产生雄激素,用于治疗痤疮并且效果显著。螺内酯可以使大部分女性患者的痤疮得到改善和痊愈,进一步证明了螺内酯对于治疗女性痤疮是一种有效的药物［5］。口服螺内酯片超说明书辅助治疗痤疮,临床疗效肯定,用药安全性高,值得临床推广应用［6］。

3.1.6 二甲双胍片 门诊的3 例二甲双胍辅助治疗多囊卵巢综合征的处方,是患者拿着在三级专科医院的病例来本院就近开药,药师请示领导并与医生再次沟通后,经医生双签字给予发药。近年来国内外文献使用二甲双胍治疗多囊卵巢综合征取得了一定的疗效,但在我国二甲双胍的使用说明书中没有列此适应证。

3.2 超说明书适应证用药存在风险 许多超说明书适应证用药被认为是安全的,因为有些药物国外已有临床使用经验,而且效果显著,国内也有大量研究报道在临床使用安全有效。说明书是患者维权强有力的法律依据,但我国超药品说明书适应证用药不受法律保护,医生和药师对药品的安全性负有直接的法律责任。虽然有些药物在临床应用中的治疗效果已经得到证实,但超出说明书适应证范围的用药仍认为是不合理的,并且医保报销中对于超出说明书适应证的药物是不予报销的。本院对于上述超说明书适应证处方经与医师沟通及请示领导后,医生双签字确认就允许发药,对于这种情况药师承担着很大风险。此外,由于部分药物临床试验可行性较弱,导致对儿童、孕妇等特殊人群无全面循证医学证据,所以超说明书适应证用药的风险性较高。随着医疗技术的不断发展,出现了很多新药,对这类药物的用药经验较少,再加上未掌握药品说明书内相关内容,均可能加大超说明书适应证用药风险。

3.3 超说明书适应证用药应加强管理 本院对超说明书用药的管理存在漏洞,对于超说明书以外的临床诊断医院没有制定相关文件和诊疗制度规范用药,只是在处方点评中作为不合理处方处理。药师在持有医生双签字的处方发药时也没有太多考虑风险系数,认为医生用药是有临床经验的。为了保证医院药学服务安全,促进临床合理用药,保障患者用药的安全、合理、有效,维护药师自身安全,避免不必要的纠纷,对于本院门诊超说明书适应证用药的不规范行为应制定相应诊疗制度。确实需要超说明书用药时,在不影响患者生活质量或危及生命的情况下,并有确凿循证医学证据,可以考虑超说明书适应证用药。同时尊重患者的知情权,医师应告知超说明书用药的风险和受益,由患者自主决定,并且签署超说明书用药的知情同意书［7-10］。同时,对于开展儿童的超说明书适应证用药管理中,应当做好其父母等第三方决策者的授权,由于儿童没有自行决定能力,因此,第三方决策尤为重要,可通过为患者购买保险等方式,尽最大程度保障患者的合法权益,降低临床用药的风险,此外,还要加强药师对药物特性、作用、药理等方面的学习和研究,严格按照临床用药的原则,以此避免不合理用药,减少患者的经济负担。可根据研究设计与临床研究向适应,按照患者的具体病情状况给予适宜的药物选择。比如在使用抗感染疾病药物时,药物的剂量、规格不同,其药效不同,作用机制亦不同,若超用量使用,超药物联合应用,会对患者造成一定的影响。所以更需要加强药师的专业能力、业务能力和职业素养,以规避用药随意性,防控用药风险,确保用药安全。