集束化营养干预对非霍奇金淋巴瘤患者营养状况和生存质量的影响

魏华丽 叶玉蝶

淋巴瘤起源于淋巴结和淋巴组织,其发病机制与免疫反应过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变相关,是免疫系统的恶性肿瘤［1］。研究显示,淋巴瘤是目前发病率最高的血液-免疫系统恶性肿瘤,2015 年发病人数5.2 万,死亡人数达5.0 万,死亡率3.62/10 万；位居中国恶性肿瘤死亡率第十位［2］。NHL是淋巴瘤的常见类型,发病率占90%左右。近年来,随着靶向药物、单克隆抗体、免疫疗法及自体造血干细胞移植(HSCT)等技术的应用,NHL 的预后有所改善,但因NHL 容易早期向远处扩散,治疗后易复发,其5 年生存率及生存质量仍较低。恶性肿瘤会导致能量的消耗与利用障碍,加之化疗后的毒副作用影响营养物质的摄入,NHL 患者容易出现营养不良,从而对患者的预后产生不利影响［3-5］。因此,对NHL 患者进行营养评估,并给予恰当的营养支持手段,是改善患者预后及生存质量的可能途径。本研究将集束化营养干预措施用于NHL 化疗患者,探讨其对患者营养状况和生存质量的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2020 年9 月在惠州市中心人民医院住院的NHL 化疗患者84 例作为研究对象,应用随机数字表法将患者分为研究组和对照组,每组42 例。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。研究方案通过了医院的伦理委员会审核,患者及家属皆签署了知情同意书。纳入标准：①经临床、B 超或CT、骨髓活检、病理及免疫组化等检查确诊NHL；②预计生存时间＞6 个月；③Karnofsky 功能状态评分＞50 分；④无严重心肺肝肾功能不全、骨髓抑制,有化疗适应证；⑤初治患者。排除标准：①并发严重感染；②未完成第一阶段化疗；③终末期患者；④并发精神神经功能异常、认知功能障碍者；⑤有基础疾病导致的严重低蛋白血症者。

表1 两组患者一般资料比较［M(Q1,Q3),n］

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 依据NHL 类型,两组患者选择CHOP(环磷酰胺静脉滴注750 mg/m2,第1 天；多柔比星静脉滴注50 mg/m2,第1 天；长春新碱静脉注射1.4 mg/m2,第1 天；泼尼松口服100 mg,第1～5 天)或R-CHOP(CHOP+利妥昔单抗375 mg/m2,第1 天)化疗方案,21 d 为1 个疗程。

1.2.2 营养干预 对照组给予常规饮食指导,对患者及家属进行化疗期间营养支持知识的宣教及注意事项,患者自行进食及补充营养,并依据医嘱给予适当的肠内及肠外营养支持。研究组在对照组基础上实施集束化营养干预措施。①设立科室营养支持小组：组员包括责任护师、主诊医师,营养科医师及病患家属。主诊医师和营养师负责制定营养支持计划,对责任护士进行营养评估工具、营养筛查等知识培训,对患者及家属宣教营养支持和疾病的相关知识,使得患者了解并支持营养干预的措施及增强战胜疾病的信心。责任护士负责对患者进行营养风险筛查及动态监测患者营养水平,落实营养支持的各项护理措施。②营养风险筛查：入院后责任护士应用营养风险评估表NRS-2002 对患者进行营养风险筛查［6］,1 次/周,动态掌握患者化疗期间的营养风险状况。③制定个体化营养干预措施：如患者NRS-2002 评分＜3 分,给予膳食指导；NRS-2002 评分＞3 分,结合患者情况制定个体化的营养干预计划。计算每日总热卡摄入目标,合理搭配蛋白质、碳水化合物、脂肪占比,指导患者优化膳食,饮食为主,辅予鼻饲,依据病情及患者营养摄入状况辅予肠内营养或肠外营养。④及时处理化疗不良反应：出现恶心、呕吐,给予甲氧普胺或昂丹司琼等止吐治疗,食欲下降的,膳食尽量为富含营养、可口、易消化的食物,小分量多次进食。有口腔黏膜炎的,指导患者食用常温、柔软、捣碎的混有汤汁的食物,避免辛辣刺激食品［7］。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组入院时和化疗后的营养状况及生存质量评分。①营养状况：应用NRS-2002 评价表来测定患者的营养风险状况,评分≥3 分判定存在营养风险,＜3 分无营养风险。并测定患者的实验室指标,如ALB、PA、Hb、TLC。②生存质量：采用WHO 生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)中文版来调查患者的生存质量［8］,该量表包含生理、心理、社会关系和环境等4 个领域,共26 个条目问题,其中包含2 个独立分析问题条目(G1 和G4,即自身健康状况和生存质量总的感受),各领域评分后依据公式转换为百分制评分,得分越高代表生存质量越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；非正态分布计量资料采用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养状况比较 入院时,两组有营养风险占比、ALB、PA、Hb、TLC 比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。化疗后,两组有营养风险占比比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者ALB(31.6±3.7)g/L、PA(0.30±0.06)g/L、Hb(11.4±2.2)g/dl、TLC(1.56±0.44)×109/L 均高于对照组的(28.4±4.5)g/L、(0.23±0.04)g/L、(9.6±2.6)g/dl、(1.35±0.42)×109/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者营养状况比较［n(%),±s］

表2 两组患者营养状况比较［n(%),±s］

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者生存质量评分比较 入院时,两组患者生理领域、心理领域、社会关系领域、环境领域、总评分比较,差异均无统计学意义(P＜0.05)。化疗后,研究组患者生理领域评分(60.2±5.0)分、心理领域评分(61.2±5.2)分、社会关系领域评分(58.6±5.2)分、环境领域评分(59.6±4.2)分、总评分(59.8±5.3)分均高于对照组的(55.4±4.6)、(57.3±4.8)、(54.4±5.1)、(55.4±4.8)、(56.2±4.5)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者生存质量评分比较(±s,分)

表3 两组患者生存质量评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

3 讨论

NHL 是一组具有不同组织学特点和起病部位的淋巴瘤,临床分型较多,弥漫性大B 细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤是常见亚型。近年来,随着生物治疗和HSCT的普及,NHL 治疗取得了很大进步,但以化疗为主的、放疗结合的综合治疗仍然是NHL 主要的治疗方式［4,5］。CHOP 或R-CHOP 是最常用的化疗方案,环磷酰胺、多柔比星等化疗药物容易导致恶心、呕吐、纳差等不良反应,患者营养摄入减少,易发生营养不良。本研究采用NRS-2002 量表进行营养不良风险筛查,发现NHL 入院时普遍存在营养风险,发生率约42.8%,低于慕佳冶等［9］报道的NHL 患者营养风险发生率52.24%,分析原因考虑与本文选择患者为初治NHL 有关。本研究也显示,化疗后,两组有营养风险占比比较,差异无统计学意义(P＞0.05),但两者发生率均较入院时显著升高,达80.9%,说明营养风险发生随着化疗、疾病进程后会显著增加,显示需对NHL 患者进行动态营养不良风险筛查,建议1 次/周,以便及时筛查出高风险患者并给予营养干预［10］。

营养不良是恶性肿瘤常见的致死因素,会影响肿瘤患者的化疗效果及耐受力,导致并发症增加,机体免疫力下降,降低患者的生存质量及预后［11,12］。因此对于存在营养风险的NHL 患者,评估其营养状态并制定营养干预策略,将有利于改善患者的症状及生存质量。集束化护理是指为某临床问题而采取的多种有循证医学证据的干预手段,这些干预手段能有效提高护理质量,贯彻营养干预措施执行,改善患者营养不良状况,促进患者疾病康复,提高生存质量［13］。本研究把集束化护理应用于营养干预,通过设立科室营养支持小组、营养风险筛查、制定个体化营养干预计划等一系列措施,化疗后,两组有营养风险占比比较,差异无统计学意义(P＞0.05),研究组患者ALB(31.6±3.7)g/L、PA(0.30±0.06)g/L、Hb(11.4±2.2)g/dl、TLC(1.56±0.44)×109/L 均高于对照组的(28.4±4.5)g/L、(0.23±0.04)g/L、(9.6±2.6)g/dl、(1.35±0.42)×109/L,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。显示集束化营养干预措施能有效改善NHL 患者的营养状况及免疫状态,这与国内李义琼［14］研究结果较为一致。

NHL 患者除营养状态和免疫功能造成损害外,还会遭受疾病本身及化、放疗带来的痛苦,患者生理、心理承受极大压力,导致生存质量下降。近年来,随着现在医学模式的转变,评价肿瘤患者治疗效果除了治愈率和生存时间外,生存质量也重要的评价指标［15］。WHO QOL-BREF 是依据生存质量概念而研制的用于测定生存质量的简易量表,能很好反映肿瘤患者的生存质量［8］。本研究发现,化疗后,研究组患者生理领域(60.2±5.0)分、心理领域(61.2±5.2)分、社会关系领域(58.6±5.2)分、环境领域(59.6±4.2)分、总评分(59.8±5.3)分均高于对照组的(55.4±4.6)、(57.3±4.8)、(54.4±5.1)、(55.4±4.8)、(56.2±4.5)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。显示集束化的营养干预措施能显著提高化疗后患者的生存质量。分析原因考虑与集束化营养干预策略能有效筛查出存在营养风险的患者,通过给予针对性的营养干预措施,改善患者的营养不良状况,利于患者恢复良好的身体机能和精神状态,提高患者的生存质量。

综上所述,集束化的营养干预措施不但能有效地改善患者的营养状态和免疫功能,还有利于提高患者的生存质量,值得临床推广使用,使营养干预措施成为NHL 综合治疗的基础方案,贯穿于NHL 治疗的全过程。