脉管平滑肌刺激联合神经肌肉电刺激治疗腹直肌分离的效果探讨

林冰 韩燕华 苏园园 张晓

腹直肌分离(diastasis recti abdominis,DRA)是指双侧腹直肌沿腹白线处分离,通常认为腹直肌间距(Inter-rectus distance,IRD)＞2 cm 时有诊断意义［1,2］。国外研究发现,产后6 个月的妇女DRA 患病率为39%［3］,国内周碧华等［4］对1462 名产后妇女的盆底筛查结果显示,阴道分娩、剖宫产妇女DRA 发生率分别为60.3%、70.8%,2 次及以上剖宫产的产妇DRA 发生率则高达90.8%。腹壁对身体姿势、脊柱的稳定性、腹部内脏的支持至关重要,严重的DRA 改变了躯干力学,脊柱稳定性受损,不但造成形态缺陷,还可导致腰痛［5,6］。文献显示,产后DRA 的自发恢复很少见［7］,通常需要干预措施进行康复。仿生物电技术近年在产后康复领域已得到广泛认可,应用逐渐广泛,神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)已成为越来越多DRA 患者的选择。仿生物电脉管平滑肌刺激技术(cellules musculaires lisses vasculaires,CMLV)是仿生物电刺激结合超声的治疗技术,目前已应用于盆底疾病、外阴病变、不孕症以及产后康复等［8］。本院对DRA 患者采用CMLV 技术联合传统NMES 治疗,本文回顾性分析2018 年1 月～2020 年5 月在本院确诊为产后DRA 并在盆底中心进行治疗的95 例患者的临床资料,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2020 年5 月在本院确诊为产后DRA 并在盆底中心进行治疗的95 例患者的临床资料进行研究,患者年龄23～43 岁,平均年龄(31.8±4.5)岁；孕次1～6 次,平均孕次(2.4±1.3)次；产次1～4 次,平均产次(1.8±0.8)次；阴道分娩59 例,≥2 次阴道分娩者37 例；剖宫产36 例,≥2 次剖宫产者23 例；新生儿出生体重2140～4450 g,平均体重(3288±434)g。本研究经患者及家属知情同意,医院伦理委员会批准。

1.2 检查方法及诊断标准 患者卷腹状态下由检查者手法测量IRD,平卧放松状态下软尺测量腹围(脐上3 cm、肚脐中心及脐下3 cm 位置),IRD≥2 cm 诊断为DRA,2 cm≤IRD≤3 cm 为轻度DRA,3 cm＜IRD≤5 cm为中度DRA,IRD＞5 cm 为重度DRA。治疗前后腹直肌分离及腹围的评估,均由同一医师进行。

1.3 治疗方法 所有患者均先进行盆底肌康复,盆底肌力≥3 级后对腹直肌进行CMLV 技术联合传统NMES 治疗,治疗仪器采用法国PHENI XUSB8 PLUS神经肌肉电刺激仪,治疗共分为两个阶段,①阶段一：超声+NMES,开放8 个通道,两侧腹直肌、腹横肌、腹内外斜肌对称性放置电极片,超声板涂抹超声精油,避开肋骨、髂骨与腹部皮肤贴合固定。使用腹直肌分离模式,对以上腹部肌肉进行电刺激,治疗时间30 min。调整电流,使肌肉明显收缩、收紧,为保证疗效,电流强度调整至患者能耐受的最大水平但不引起疼痛。②阶段二：采用CMLV 循环模式,采用一组电极,分别贴于双侧足背动脉,调整电流强度至患者肌肉震颤、局部刺麻感,但不引起疼痛,治疗时间15 min,1～2 次/周,共5 次。

1.4 观察指标及判定标准 比较治疗前后IRD 及腹围(脐上3 cm、肚脐中心及脐下3 cm 位置)；比较轻、中、重DRA 患者临床疗效,疗效判定标准：IRD＜2 cm为显效；IRD 较治疗前缩小≥1 cm,为有效；IRD 减小＜1 cm,为无效［2］。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者IRD 及腹围比较 95 例患者均顺利完成治疗,无不良反应。患者治疗后IRD、脐上围、脐围、脐下围均短于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 治疗前后患者IRD 及腹围比较(±s,n=95)

表1 治疗前后患者IRD 及腹围比较(±s,n=95)

注：与治疗前比较,aP＜0.05

2.2 轻、中、重DRA 患者临床疗效比较 DRA 患者治疗总有效率为96.8%,显效率为64.2%。轻度DRA患者显效率高于中度及重度DRA 患者,差异具有统计学意义(χ2=56.607、62.000,P=0.000、0.000＜0.05)。轻度、中度DRA 患者总有效率高于重度DRA 患者,差异具有统计学意义(χ2=18.565、11.846,P=0.000、0.001＜0.05)。见表2。

表2 轻、中、重DRA 患者临床疗效比较 (n,%)

3 讨论

对于产后妇女,DRA 很难避免,病理性DRA 一般不能自行恢复,需要进行临床干预治疗。目前DRA尚无标准的治疗方案,主要治疗措施有腹部肌肉训练、神经肌肉电刺激、手术治疗等［9］。腹部肌肉训练主要靠患者自主训练,难以坚持,故起效慢、疗程长、疗效不确切；手术治疗可获得满意疗效,但属有创治疗,且仅修复分离的腹白线,无法改善腹壁松弛,有症状的重度DRA、物理治疗后IRD 仍＞3 cm的有症状者或出现腹壁疝者可考虑。NMES 是近年国内外逐渐流行的治疗方案,Kamel 等［10］对两组产后DRA 患者分别使用单纯腹部锻炼(B 组)和腹部锻炼加NMES 治疗(A 组),发现A 组患者在腹部肌肉力量、IRD 等方面有更大的改善,A 组治疗前IRD 平均(2.86±0.31)cm,治疗后平均(1.43±0.38)cm,B 组治疗前IRD 平均(2.82±0.28)cm,治疗后平均(2.09±0.35)cm,两组治疗后比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。王影等［11］对23 例DRA 患者进行NMES治疗,治疗后IRD 为(1.6±0.5) cm,较治疗前的(3.9±0.7) cm 显著缩小,差异有统计学意义(P＜0.05)。韦瑞敏等［12］的研究表明,NMES 配合康复按摩可促进产后DRA 恢复,实验组治疗后腹围及IRD 均有明显改善,与对照组(未予治疗)相比差异有统计学意义(P＜0.05)。付丽侠等［13］对DRA 患者使用仿生物电刺激治疗,IRD＜5 cm 者经5 次治疗后有效,77.78%(35/45)患者IRD 恢复至正常(≤2 cm)。NMES 主要作用于骨骼肌,原理是采用仿生物电对腹部肌肉进行适度的刺激,对受损肌肉的本体感觉器进行唤醒,通过肌肉的被动收缩强化肌肉力量,改善腹直肌分离。CMLV 技术则主要作用于脉管系统,电流对脉管平滑肌进行有选择性的轻微刺激,使脉管平滑肌收缩,增加血管及淋巴管的张力和弹性,促进血液循环,通过循环的改善,可以促进神经肌肉损伤的恢复,增加肌肉对电刺激的敏感性,从而增强NMES 的疗效。本研究使用法国PHENIX USB8 PLUS 神经肌肉刺激治疗仪,采用CMLV 技术联合NMES 治疗,在锻炼腹部肌肉的同时,改善血液循环,以增强对DRA 的疗效。本研究结果显示,CMLV联合NMES 治疗腹直肌分离,治疗总有效率为96.8%,IRD＜5 cm 的轻中度DRA 患者中70.9%(61/86)恢复正常,与文献报道接近,治疗后脐上围、脐围、脐下围及IRD 均短于治疗前,差异有统计学意义(P＜0.05),说明CMLV 联合传统NMES 治疗腹直肌分离效果明显,且能明显减小腹围,为产后妇女DRA 的治疗以及形体康复提供了一种新的方法。

研究表明,单纯物理治疗无法从根本上治愈DRA［14］,部分患者需要手术治疗。本研究显示,53 例轻度DRA 采取CMLV 联合NMES 治疗后IRD 全部恢复至＜2 cm 的正常水平,显效率为100.0%(53/53),但随着DRA 程度的增加,疗效逐渐下降,轻度DRA 患者与中、重度DRA 患者的疗效比较差异有统计学意义(P＜0.05),因此,有症状的重度DRA、经物理治疗后IRD 仍＞3 cm 的有症状患者或出现腹壁疝者可考虑手术治疗。DRA 手术方式主要有腹壁成形术、腹白线折叠缝合术、筋膜补片修补术等,随着内镜技术发展,腹腔镜手术也被逐渐应用于产后DRA［15］。手术属于有创治疗,目前对产后DRA 手术的指征、手术方案缺乏相应的指南或共识,DRA 本身不是疝,不存在紧迫手术的需要,因此手术需权衡风险和收益,尽量使患者获得更大的益处。手术治疗是为了重建腹白线,可改善IRD,但对腹壁松弛无改善,若患者选择手术治疗,仿生物电刺激为主流的新型物理治疗仍然可以作为手术后进一步康复治疗的选择。

综上所述,CMLV 联合NMES 治疗DRA 疗效好,对轻中度DRA 效果显著,值得临床推广应用。CMLV治疗产后DRA,可为患者改善腰背疼痛等症状,改善腹壁松弛从而达到形体恢复,帮助患者恢复身心健康。同时,本研究显示,随着DRA 程度的增加,疗效逐渐下降,有症状的重度DRA、经物理治疗后IRD 仍＞3 cm 的有症状患者或出现腹壁疝者可考虑手术治疗。但本研究的治疗时间较短,新型物理治疗方案对于DRA 的长期效果有待进一步研究明确。