肝移植受者睡眠质量与医学应对方式、领悟社会支持的相关性研究

徐 玲，谢海英，陈 璟，彭山玲，杜光彬，孔 悦

肝移植手术虽然挽救了大量终末期肝脏病人的生命，但肝移植受者也存在许多影响健康相关生活质量的症状，尤其睡眠问题。研究显示，睡眠障碍是肝移植受者最常见的不良症状[1]，会导致机体各种生理和心理问题[2]，严重影响病人的生活质量。因此，关注肝移植受者的睡眠质量尤为重要。医学应对方式反映了个体对待问题的心理状态，是影响个体心理健康的重要调节变量[3]。领悟社会支持是个体对感知到的社会支持所产生的心理体验或认可程度，直接有效地影响人的判断与行为，是个体对社会支持的期望和评价及对可能获得的社会支持的信念[4]。目前对于癌症病人研究显示，睡眠质量与医学应对方式、领悟社会支持存在相关性[5]。本研究旨在对肝移植受者睡眠质量与医学应对方式及领悟社会支持进行调查，明确肝移植受者医学应对方式和领悟社会支持对其睡眠质量的影响，为提高肝移植受者睡眠质量，改善病人的生活质量提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法对2019年11月—2020年1月在福州市某三级甲等综合医院肝移植门诊随访的肝移植受者为研究对象。纳入标准：①年龄≥18岁；②移植时间≥6个月；③意识清楚，有正常的理解和沟通能力者；④知情同意，自愿参与。排除标准：①存在多个器官移植者；②伴有严重躯体功能损害，影响正常生活和工作者；③存在严重精神疾病诊断史。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 调查表由研究者自行设计，主要包括性别、年龄、体质指数、婚姻状况、文化程度、月收入水平、医疗费用支付方式、原发疾病诊断、病程、术后是否有并发症等。

1.2.2 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI) 该量表由刘贤臣等[6]汉化引进，是通过将睡眠的质和量统一结合来对病人近1个月的睡眠质量进行评定。其中参与计分的是前18个自评条目，共7个组成部分，主要有睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、 催眠药物、日间功能。每个组成成分按0～3级计分，累计得分为PSQI总分，分值范围在0～21分，得分越高表明睡眠质量越差。我国的成年人群睡眠质量问题参考界值为7分，>7分则表示睡眠质量差，该量表的Cronbach′s α系数为0.84，信效度良好。

1.2.3 医学应对方式问卷(Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 该量表由沈晓红等[7]翻译引进，是用于评估疾病的应对方式和应对特点的量表。量表有3个维度，共20个条目，分别是“面对”8个条目，“回避”7个条目，“屈服”5个条目。各个条目内容之和即为该维度总分，得分越高表明病人越倾向于采用该种方式应对疾病。各维度Cronbach′s α 系数分别为 0.69、0.60、0.76，信效度良好。

1.2.4 领悟社会支持量表(Perceived Social Support Scale,PSSS) 中文版PSSS量表是由姜乾金[8]修订引进，共包括3个维度，12个条目，分别是家庭支持、朋友支持和其他的社会支持各4个条目。量表采用 Likert 7级评分法，从“极不同意”到“极同意”，每个条目的评分范围依次计 1～7 分，总分的评分范围 12～84 分，被测者的总得分越高，所体会到的社会支持总水平就越高。该量表的Cronbach′s α 系数为0.920，信效度良好。

1.3 资料收集 取得医院相关科室以及病人同意，抽取30例符合入组的肝移植受者进行预调查，以完善一般资料调查表和问卷指导用语。正式调查时由研究者本人和经过研究者统一培训的2名护理本科实习生当场统一发放问卷，指导病人填写，当场回收。本次调查共发放问卷200份，回收200份，有效问卷191份，有效回收率为95.5%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析。定性资料以例数、百分比描述，采用χ2检验进行单因素分析；对定量资料进行正态性检验，各量表得分均不服从正态分布，因此，用中位数和四分位数(P25,P75)描述，相关性采用Spearman相关分析，多因素分析采用二分类Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同特征肝移植受者睡眠质量情况的单因素分析 本研究肝移植受者中有32.98%的病人睡眠质量差，不同特征肝移植受者睡眠质量情况的单因素分析见表1。

表1 不同特征肝移植受者睡眠质量情况的单因素分析(n=191) 单位：例

2.2 肝移植受者睡眠质量总分及各维度得分情况(见表2)

表2 肝移植受者睡眠质量总分及各维度得分情况(n=191) 单位：分

2.3 肝移植受者睡眠质量与医学应对方式、领悟社会支持的相关性(见表3)

表3 肝移植受者睡眠质量指数得分与医学应对方式、领悟社会支持得分的相关性分析(r值)

2.4 影响肝移植受者睡眠质量的多因素分析 以病人是否存在睡眠质量差为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的指标为自变量进行二分类Logistic回归分析。见表4。

表4 肝移植受者睡眠质量影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

3.1 肝移植受者睡眠质量现状 以PSQI总分>7分为睡眠质量差，本研究结果显示，32.98%的病人存在睡眠质量差，虽然本研究的调查工具与国内相关研究的调查工具不同，但结果大致相同[9]。既往研究显示，肝移植受者睡眠质量受生理[10-11]和心理[12]等因素的影响。本研究单因素分析显示，婚姻状况、文化程度、月收入等社会学因素不同的病人睡眠质量不同。分析原因，肝移植作为重大医疗手术，且术后病人需终身随访、终身服用抗排斥药物，对病人以及病人家庭来说都是重大挑战。婚姻为病人提供来自伴侣或家庭的稳定支持，有助于病人保持良好心态[13-15]，有可能促进和改善病人的睡眠。文化程度不同的病人对于疾病的理解和接受程度有所不同，与文化程度低的病人比较，文化程度高的病人能通过更多的途径去了解自身状态，更能以客观、理性的态度去看待疾病，这些可能会导致不同文化程度的病人睡眠质量不同。有研究显示肝移植受者的服药依从性受收入影响[16]，月收入高的病人有经济保障，更愿意遵从医嘱服药和复查，因此其健康维持情况也会更好，其睡眠质量相对可能更好。本研究的单因素分析还显示，体质指数不同的病人睡眠质量不同，这与国外研究结果一致[17]。本研究显示体质指数高的病人睡眠质量差，其原因可能是体质指数高的病人更易出现一些代谢性并发症，而有并发症的病人睡眠质量与无并发症的病人睡眠质量不同。分析原因可能是手术的创伤、抗排斥药物所引起的并发症会给病人带来不适而影响其睡眠，并且一些抗排斥药物本身就会对病人的神经系统造成影响而使病人睡眠不佳[18]。因此，医护人员应关注病人的社会背景，尽可能合理全面地了解病人的情况，对于文化程度低的病人，给予必要的解释沟通，以帮助其更好地理解自身现状，缓解其心理压力，促进其保持良好睡眠。家庭情况比较特殊和经济情况较差的病人，应给予适当的心理支持，尽可能为病人选择费用相对合理的抗排斥药物治疗方案，以减轻其经济负担。对一些体质指数高的病人，应提醒其适当控制体重，减少因与肥胖有关的并发症发生，对已发生并发症的病人，给予必要的治疗，以减少病人因并发症而导致的身心受损和睡眠不佳。

3.2 医学应对方式对肝移植受者睡眠质量的影响 医学应对方式是当事人对各种医学应对事件相对稳定的应对行为和认识活动的反映，是影响应激结果的重要中间变量，与疾病的发生、发展及预后均有密切联系[19]。不同的应对方式会对病人的认知行为产生不同的影响，积极应对能够帮助病人调节心理状态，保持心理平衡，使病人更加客观、理性地面对自身疾病，促进病人积极与外界沟通，寻求帮助，以促进自身康复，从而使病人的睡眠状况更好。消极应对则会引起病人悲观厌世、怨天尤人，丧失信心，使病人精神心理状态不佳，降低其维护自身健康的积极性，导致病人睡眠质量下降。本研究结果显示，“面对”与肝移植受者睡眠质量得分呈负相关；除催眠药物无相关性外，“回避”和“屈服”与睡眠质量得分呈正相关。进一步Logistic回归分析显示，面对对肝移植受者睡眠质量有正性预测作用，而屈服对肝移植受者睡眠质量有负性预测作用。提示采取面对应对方式的病人睡眠质量更好，采取屈服应对方式的病人睡眠质量更差。“面对”被认为是一种积极的应对方式，能促进病人积极认识和治疗自身疾病，积极与他人沟通，努力寻求外界帮助。肝移植受者大多数患有不可逆的肝脏疾病，不管是选择行移植手术治疗还是术后健康维持，都会面临许多挑战，能够以乐观的心态来面对，对病人的身心健康都会产生积极作用，从而对病人的睡眠产生积极影响。“屈服”是个体在应对应激事件时采取的一种消极应对方式，会使病人心态消沉，心理负担重，无法全面、正确看待自身疾病，不利于病人自身健康恢复和维持，也将降低病人的睡眠质量。医护人员可以适当了解病人的心理状态，对一些采取消极应对方式的病人，给予必要的引导或者是组织洽谈会，让一些积极乐观、心态良好的病人分享自身经历，帮助其正确应对自身状况，以缓解病人不良情绪，改善其睡眠状况。

3.3 领悟社会支持对肝移植受者睡眠质量的影响 本研究结果显示，除催眠药物外，肝移植受者睡眠质量得分与领悟社会支持得分呈负相关，这与崔晓丽等[20]对脑卒中病人睡眠质量的研究结果一致。许多病人从患病、治疗、手术到术后的康复，最后以一种相对正常的带病状态生存，都经历了一个漫长而痛苦的过程，能够支撑病人完成这一艰辛历程，除了病人自身素质，良好的社会支持系统也必不可少。社会支持可以有效缓解因心理应激带来的负性情绪，从而提高睡眠质量[21]。本研究进一步Logisitic回归分析显示，家庭支持对肝移植受者睡眠质量有正性预测作用，即病人领悟到的家庭支持越多，病人的睡眠质量越好。家庭作为以亲情关系为纽带的最小社会团体，对个体而言意义重大。病人一般与家庭成员相处时间最多，从家庭成员处得到的照护与关心也最多，因此一般病人所能领悟到的家庭支持更多。病人更多地领悟到家庭成员对自己的支持，既能在实际生活中帮助病人更好地维持自身的身心健康，促使其形成良好的睡眠习惯，也能使病人在心理上感受到家人对自己的支持，给予病人精神动力，促使病人努力维持自身的健康和作息，同样能促进病人的健康和睡眠。个体作为社会的一分子，与社会系统存在着千丝万缕的联系，朋友及其他社会支持给病人带来身心鼓舞。病人更强地领悟到这些社会支持，能使病人保持稳定、平和的心态，使病人更有动力保持自身健康，也将更有助于病人保持良好的睡眠质量。提示医护人员在病人随访时应关注病人的社会支持系统，对一些领悟社会支持较低的病人，帮助其分析原因，并可以适当与其家属沟通，提醒其为病人创造良好的家庭支持系统，帮助病人促进健康，促进睡眠。

4 小结

睡眠是生理功能，是生命活动正常进行的基本保障，良好的睡眠对机体有重要的修复作用，而睡眠障碍则会导致机体各种生理和心理问题。本研究表明，即使是术后情况相对稳定，仍有部分病人睡眠质量不佳。肝移植受者睡眠质量与其所采取的应对方式和所领悟到的社会支持显著相关。面对和家庭支持对肝移植受者睡眠质量有正性预测作用，屈服对肝移植受者睡眠质量有负性预测作用。医护人员应关注病人的睡眠质量，对一些睡眠质量差的病人，在排除其自身健康问题后要考虑其社会心理因素，了解其社会支持系统，帮助其正确应对自身状况，以改善病人的睡眠状况。本研究也存在一定局限性，主要的调查对象仅局限于福建省，而目前的肝移植手术国内许多省市都相对成熟，研究的样本及结果存在一定的适用性问题，未来可在全国范围内开展多中心大样本调查。本研究是横断面调查，无法了解肝移植受者睡眠质量的变化趋势。长期动态观察肝移植受者睡眠质量，找准病人睡眠变化的特定时间点，采取有效措施进行干预，是未来研究的方向之一。