临床护士在鼻饲肠内营养过程中风险感知的质性研究

俞 嫔，冯 萍，徐 岚，杨慧丽

鼻饲是临床最为常见管饲肠内营养方式中的一种，也是改善危重病人预后采取的一项重要辅助治疗措施，但目前鼻饲并发症如反流、误吸、腹泻等发生率较高，严重影响病人的转归和预后[1-2]，而其发生常与临床护理操作相关[3]。风险感知是人们对于客观风险事物的主观感受以及对风险发生可能性和后果严重性的直觉判断[4]，是影响风险行为的重要因素。临床护理决策是由感知风险到决策的过程[5-6]，正确的护理临床决策能够减少不良事件发生，为病人提供安全保障。国内外虽有学者对临床护士营养相关方面知识、态度现状进行研究，但未明确护士在肠内营养过程中的风险感知水平如何[7-9]。临床工作中发现护士在对病人进行肠内营养时风险意识不强，不良事件时有发生。本研究采用现象学的方法，通过对11名临床护士的访谈，探索其对肠内营养风险的主观感知，以期为加强鼻饲肠内营养的风险管理、提高护理安全提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 采用目的抽样法选取2019 年1月—2019 年2月苏州市某三级甲等医院经历管饲肠内营养科室护士为研究对象。本研究征得医院主管部门同意，通过医学伦理委员会审查。纳入标准：①具有护士执业资格证；②工作时间>1年；③工作中接触管饲肠内营养；④对本研究知情同意；⑤能够较好地配合研究者完成访谈。排除标准：①进修人员、实习生；②因产假、病假、事假等不在岗的护士。样本量的确定以受访者的资料重复出现，且资料分析时不再有新的主题呈现为标准，最终访谈护士 11 人，男1人，女10人；年龄26～43岁，平均34.9岁；所在科室：神经内科4人，神经外科3人，重症医学科2人，血液内科1人，老年科1人；学历：专科2 人，本科 8 人，硕士 1人；省级专科护士2人；职称：护士 1人，护师 2 人，主管护师6人，副主任护师2人；职务：护士长4人，床位组长4人，普通护士3人；工作时间3～23年，平均12.9年。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 本研究采取质性研究中的现象学研究方法，采用半结构式深度访谈法收集资料。访谈前对符合纳入标准的访谈对象解释研究目的及方法，向其说明研究目的并征得其同意，对访谈内容进行录音。访谈时间选择中午休息时间，访谈地点根据访谈对象意愿，选择病区或者研究者办公室。采用自行设计的半结构式访谈提纲，内容以开放式问题为主，如在鼻饲过程中，您觉得有什么风险吗？这些风险中您最担心什么？您觉得应该如何规避这些风险？在访谈过程中，鼓励访谈对象自由表达，对细节问题适当询问，同时对其面部表情、动作等非语言行为进行观察。信息达到“饱和”后停止收集资料。访谈时间控制在20～30 min。

1.2.2 资料分析 资料收集与分析同时进行，当天即将访谈内容及研究对象表情、动作进行整理。访谈录音资料逐字转录，采用Colaizzi的现象学分析法分析。全面阅读所有访谈记录，析取有重要意义的叙述，对反复出现的观点进行编码，编码后进行汇总，逐级提取主题并命名，最终整合为六大主题。

2 结果

对11名护士的访谈资料进行反复比较、 归纳，提炼出以下六大主题。

2.1 并发症风险 本次访谈中受访者都提到了并发症的风险，如误吸、腹泻、皮肤黏膜受损等，其中大部分人认为误吸的风险最大。受访者F：“风险的话，我觉得最大的一个风险其实就是误吸，因为误吸是死亡率最高的。另外一个可能比较严重的并发症的话，比较常见的，也不能算是最严重的可能是腹泻，还有胃潴留。”受访者G毫不犹豫地说：“给病人鼻饲时的风险主要是误吸，然后就是容易导致吸入性肺炎。”受访者C：“鼻饲会有堵管的风险，尤其是那种空肠管，因为它本来就是管腔比较细，然后我觉得如果药物磨的不均匀，还有冲管不及时的话就很容易堵。就像上次我紧急给病人吸痰，结束后再去冲管，管子就堵了。”受访者D：“压疮也是一个风险，其实说是你固定鼻饲管的问题，空肠管比胃管好一点，发生压疮很少，有是有的，我是没见过，但胃管还是蛮多的。空肠管一直在用，胃一直旷置在那，其实也不利于胃功能恢复，你说是不是？你反而是把正常的肠道的系统破坏了。”受访者H：“吃了这个东西本身导致腹泻，因为本身肠道可能就是有问题，如有些水肿，然后又喂了东西，腹泻止不住，然后又给他用很多药，然后止住了又便秘。并且腹泻以后失禁性皮炎又来了。”

2.2 操作性风险 大部分受访者都认为，平时工作中存在各种不规范行为，导致肠内营养存在一定风险。受访者F：“就是关于管道的错接，以前不是有个科实习生发生了鼻饲的接到静脉的嘛，还好发现及时。”受访者G：“这个病人他虽然是清醒的，但是他是一个后颅窝病人，就没有呛咳反射，有一次胃管掉出来一段后家属自己就想自己插进去，幸好当时护士正在隔壁病床换水，发现后及时制止，否则后果不堪设想。”受访者I：“插胃管的过程当中有可能会到气道里面去。肠内营养过程中要先回抽胃内容物的，但是我们科好像有的人这方面做得不到位。”受访者K：“床头抬高问题，就是每次我们和护理员协助病人翻身过后有时候正在排便或者擦拭粪便过后就会忘记抬高，就不再去关注了。”

2.3 知识缺乏风险 受访人员普遍认为，医护人员本身对营养的重视程度及营养知识的掌握程度不够。受访者B：“护士还是也存在一部分(知识缺乏)，比如说用肠内营养泵，可以防止一些并发症，可是这个意识上还是有一部分护士还是薄弱的，尤其是年轻护士。”受访者H：“我们科医生本身也不是危重症科出来的，不太重视营养，理念好像都不太行。”受访者J：“我们对营养方面认识还是不足，也缺乏学习途径。本科院校可能会开设营养课程，一般的卫校好像都没有专门开设营养方面的课程。工作以后外出学习营养的机会也不多。”

2.4 病人自身风险 置管病人本身存在一定的风险因素。受访者A：“就是那个意外拔管。可能有些清醒的病人，他会觉得突然多根管子，然后喉咙那里就可能有点不太适应，五床也是这个样子的，刚插那两天也不适应，然后就想拔管。”受访者G：“意外拔管算不算风险？因为这个还是比较常见的，如像脑外科的意识不清的病人。”受访者I：“鼻饲过程中还要要观察管子接头，特别是翻身的时候你再抬起来的时候，有可能管子接头卡住了，然后就脱出来，就容易脱管。”受访者D：“然后还有一个固定的问题，有意识障碍、烦躁的病人会拔管。另外，清醒或者意识朦胧的病人咽部不适，他会喉咙痛，因为总感觉异物感，然后会想提前拔管。”

2.5 营养液选择风险 临床上使用的肠内营养液品种较多，作用各不相同。不能根据病人病情选择合适的营养液，会导致在喂养过程中出现一系列问题。受访者F：“肠内营养混悬液(百普力)的话，你如果弄不好的话容易有并发症，渗透压高容易引起腹泻。”受访者J：“营养液选择不是由护士决定的。而有选择权的医生给予肠内营养液时很多时候都是凭经验，缺乏一定的科学根据。”

2.6 工作量、时间风险 鼻饲肠内营养会对护士工作量及时间的分配上有一定风险。受访者G：“对我们护士造成的影响的话，就是会增加我们的基础护理工作量。比如说因为置入鼻饲管后要做口腔护理。”受访者E：“我们盲插空肠管，有时候不顺利的话要很长时间的，挺耽误时间的。”受访者K：“(置管)肯定是有影响的，比如说置管时间长了，我的事情只能别人来帮我做了，就是会影响整个一个团体的工作进度。”

3 讨论

3.1 重视肠内营养并发症管理，提高护士知识水平 经鼻管饲是肠内营养的一种重要方式，操作过程并不复杂，但其本身能致多种并发症[10]，最终影响病人预后，降低其生活质量，同时增加住院费用[2,11]。吸入性肺炎是经鼻喂养最严重的并发症，而误吸是直接导致吸入性肺炎的原因，恶心、呕吐、反流是引起误吸的主要原因。病人胃管位置、存在吞咽功能障碍、胃潴留增多都会增加误吸的风险。管道堵塞是与护理操作关系密切的并发症，食物或药物未完全粉碎、食物和药物发生反应引起凝固、喂养后未及时冲洗管道或冲洗水量不足等均易引起管道堵塞[12]。访谈中大部分人都能意识到误吸、腹泻、堵管等严重或者常见并发症的重要性，但是往往忽略了其他方面，如代谢并发症；另外，护士在知晓其并发症后往往不能采取有效的应对措施。这些都凸显出护理人员相关知识的缺乏。护士需要对肠内营养有足够的认知，才能正确为病人成功实施肠内营养[7]。但是目前临床护士的相关护理知识掌握不足[7,13]。本次访谈中有6人提出医护人员不能及时更新肠内营养理念，有2人认为护士知识缺乏导致不能及时辨别、发现肠内营养并发症。黄琼梅等[14]研究表明，对 ICU 护士进行营养支持相关理论和技能培训，其理论知识、业务水平和科研等能力均有很大提高。杨建华等[7]研究表明，对护士进行肠内营养指南知识的专业培训成效显著。有研究指出，实践者知识缺乏是指南进行临床转化过程中重要的阻碍因素，提高实践者知识水平以及加强专业前沿知识的学习可促进指南的临床实践[15-16]。因此，医院管理者应通过多渠道、多形式，对临床护士进行相关肠内营养指南及流程实施的培训，提高其知识水平。

3.2 加强监管力度，规范操作流程 鼻饲并发症的发生与临床护理操作是否规范直接相关[3]。有研究显示，临床护士在执行肠内营养治疗时并不能完全遵守营养实践指南的要求[17-18]。而在营养液使用过程中，只要在配制、准备、实施和保存营养液等环节其中有一处处理不当，都会导致或者加重多种并发症，最终影响预后。另外，护士在进行肠内营养时不能很好地执行相关流程，如不能经常做到实施鼻饲肠内营养时抬高床头30°～45°[18]。本研究中大部分受访者都认为在进行肠内营养时，会有护士由于各种原因不遵守流程，如有4名受访者表示会有护士在鼻饲前不去判断胃管是否在胃内；有6名受访者表示在使用输液泵输注管饲肠内营养时不能做到及时查看，会导致营养液输注过快或者过慢；有3名受访者认为鼻饲过程中床头抬高30°～45°依从性不够。护士是鼻饲操作的直接执行者，对保证鼻饲营养支持安全有效发挥着重要作用。因此，医院管理者应根据最新指南更新操作流程，加强监管力度，规范其护理行为，从而为病人提供更好的护理服务。

3.3 加强医护合作，共同促进 医护之间有效而又充分的沟通是一个团队高效的关键[19]。胡延秋等[20]的研究建议应该组成多学科的营养支持小组，包括医生、护士、营养师等，对营养支持途径、喂养方式及管理方案进行临床决策。但是本研究中有7名被访者认为喂养方式、肠内营养液等都是由医生、营养师决定，护士并不参与，医护之间沟通不足存在一定的风险。刘丽丽等[21]的调查显示，医护人员在共同讨论医疗、护理知识及病人病情进展方面得分较低，原因可能与医护人员在该方面的交流意识较为欠缺、重视度不够有关。因此，加强医护间的沟通，营造团队工作的氛围是很关键的[22]。建议科室建立营养支持小组，小组成员包括临床医生、护士、营养师、康复科医生、放射科医生，甚至可以包括病人及其家属等，明确分工又相互配合，通过各种渠道，促进小组成员之间交流。

3.4 根据工作量增减，弹性调配人员 在院病人的鼻饲均需由医护人员进行操作。受访者认为，盲插空肠管较为经济，但是成功率不高，且对技术要求较高，比较耗时；另外鼻饲肠内营养病人需进行口腔护理、鼻饲前需进行确认是否在胃内、鼻饲需清洁注射器等众多的基础护理，增加了很大的工作量，工作量增加容易引起护理不良事件。优质护理服务的宗旨以病人为中心，紧紧围绕病人的需求，提高服务质量。因此，应顾及但不能单纯考虑护士关于“工作量增加”担忧。虽然Shekelle等[23]指出增加人力可以有效减少医疗差错的发生，但是目前我国护士人力资源紧缺是一个事实[24]。可能的解决方案：一方面，科室护士长根据工作量增减，弹性调配人员；另一方面，加强置管方面的培训与经验总结，争取缩短置管时间。

3.5 加强安全管理，防止非计划拔管 临床管道拔出的类型有计划性和非计划性拔管两种。非计划性拔管是指未经医护人员同意，病人自行将管道拔出，其中也包含医护人员自身操作不当所致的拔管[25]，是发生率较高的护理不良事件[26]。非计划性拔管会导致病人的治疗计划中断，严重时病人出现损伤甚至死亡[27]，因此护士应加强风险意识，重视管道护理。由于病人自身因素，如精神疾病病人、病人躁动或意识不清，是导致非计划拔管的重要风险因素，在护理此类病人过程中，护士应及时知晓病人意识状态，掌握病人病情，做好沟通及相应心理护理，降低自行拔管事件发生的可能。其次，不当的约束和镇静是管道脱出的常见原因[28]。护士应及时评估病人病情，视情况予以适当约束，遵医嘱用药，通过各种措施防止非计划拔管发生。再次，护理人员经验缺乏、风险意识不足、操作不当等也是非计划拔管发生的重要因素。护士应加强理论知识的学习，规范自身操作行为。

4 小结

护士是鼻饲的直接执行者，护士规范、正确地执行鼻饲是营养支持治疗中的重要环节，在预防经鼻肠内营养支持过程中发生不良事件风险起到了重要的作用[20]。护士的风险感知水平，可能会对其职业态度、职业行为及心身健康造成影响，从而影响其工作质量[29]。因此，医院管理者应根据护士风险感知特征，采取各项积极措施提高护士识别和规避风险的能力，如加强护士肠内营养相关理论知识的培训及前沿知识的更新；根据肠内营养实践指南进一步完善操作规范及流程，加强群体及个人的行为监管；加强医护人员之间的合作，更好地为病人提供安全、优质的营养支持护理。