非ST段抬高型急性冠状动脉综合征病人急诊危重度分级和影响因素的研究进展

陈天喜，姜 琴，崔秋霞，沈红五，雷晓玲

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST elevation acute coronary syndromes,NSTE-ACS)病人，包括不稳定型心绞痛(unstable angina,UA)和非ST段抬高型心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction,NSTEMI)病人，UA和NSTEMI病人的并发症风险有很大差异，这些并发症包括死亡、心肌梗死复发或复发需要血运重建的心绞痛等，所以所有NSTE-ACS病人在确诊后要立即进行风险评估，因为这不仅可以提供预后相关信息，还可为医疗提供冠状动脉造影和可能的经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)决策时机。

NSTE-ACS病人的急诊危重度存在差异，风险分层在极高危、高危和中危的NSTE-ACS病人选择侵入性干预治疗如冠状动脉造影或PCI的时间窗分别为2 h、24 h和72 h[1]，临床上极高危的NSTE-ACS病人具备较为明显的临床特征，如心源性休克、显性心力衰竭(heart failure,HF)或重度左心室功能不全，尽管给予了强化的内科治疗，但静息性心绞痛仍反复发作或持续机械性并发症(如急性二尖瓣关闭不全、室间隔缺损)引起的血流动力学不稳定、不稳定的室性心律失常。这些病人的危重度表现明显，能快速简易识别，没有必要进行正式的早期风险分层，通常需要行紧急冠状动脉造影，但除此之外的中高危等NSTE-ACS病人并不具备特别明显的特征，部分甚至表现隐匿，通常和低危的NSTE-ACS一样危重度混淆难辨，需要通过风险评分工具进行风险分层，NSTE-ACS均应进行早期和晚期风险分层，目前权威指南[1]推荐的工具有心肌梗死溶栓试验(Thrombolysis in Myocardial Infarction,TIMI)风险评分[2]和全球急性冠状动脉事件注册(Global Registry of Acute Coronary Events,GRACE)风险评分[3]。NSTE-ACS病人急诊危重度的分级是在NSTE-ACS病人进入急诊首次接触医疗人员时的早期风险分层，用来指导NSTE-ACS病人的急诊诊疗秩序，以解决急诊有限的医疗资源和部分NSTE-ACS病人不能等待的矛盾。现综述NSTE-ACS病人急诊危重度分级和影响因素的研究进展。

1 NSTE-ACS病人急诊危重度级别的划分

美国急诊危重度指数(Emergency Severity Index,ESI)[4]是目前全球运用最为广泛的分诊分级标准之一，在许多欧洲国家及部分亚洲国家使用于预检分诊[5-6]。2010年美国急诊医师协会和护士协会发布《预检分诊标准化》声明，建议采用ESI作为分诊标准[7]。NSTE-ACS病人作为急诊的一类常见病人，其急诊危重度的划分也符合ESI的分级标准，ESI的5个分级标准：即Ⅰ级为即刻，Ⅱ级为非常紧急，Ⅲ级为紧急，Ⅳ级次紧急，Ⅴ级非紧急。而目前指导NSTE-ACS病人治疗和预后的风险分层工具一般将NSTE-ACS的危重级别分为高危、中危和低危3个级别。如GRACE评分系统是2014年美国心脏协会/美国心脏病学会(AHA/ACC)推荐NSTE-ACS病人管理指南早期评估工具[1]，将NSTE-ACS病人风险分层进行了量化，其中0～108分评为低危组，109～140分为中危组，≥140分为高危组。TIMI量表[2]同样也是用分值将NSTE-ACS病人风险分层分为高、中、低3组。NSTE-ACS病人风险分层主要用于NSTE-ACS病人的治疗预后等，GRACE评分系统[3]、TIMI量表[2]和HEART量表[8]都依赖高敏肌酐蛋白等检验值，不适合预检分诊的快速评估，所以高、中、低危的风险分层方法较少运用在预检分诊的危重度级别划分。2018年我国急诊预检分诊专家共识的预检分级标准[9]将急诊病人分为4个分级标准，并将非急症分为2个亚级。NSTE-ACS病人作为急诊的常见病，其分级标准遵循我国的4级标准，我国的4级标准和NSTE-ACS的高中低的三级风险分层并不矛盾，4级标准中的Ⅰ级为濒危、Ⅱ级为危重对应的是红色分区，Ⅲ级为急症对应的是黄色分区，Ⅳ亚/非急症对应的绿区，所以可以看出3区4级标准和NSTE-ACS病人风险分层也是对应的。

2 NSTE-ACS病人急诊危重度的影响因素

经典的NSTE-ACS病人风险分层工具如TIMI量表和 GRACE评分，结合了临床的多个特征如心率、收缩压、院前心搏骤停以及心电图ST段等，可以为NSTE-ACS病人急诊危重度判断提供参考，同时结合文献可以从生命体征、心电图、胸痛临床表现以及人口学因素等方面分析NSTE-ACS病人急诊危重度的影响因素。

2.1 生命体征 生命体征是2018年我国急诊预检分诊专家共识的预检分级标准中重要的客观指标，是NSTE-ACS病人急诊危重度指数的最直接影响因素之一。生命体征是否平稳的判断就是ESI指数中的4个判断点中其中之一。目前通过生命体征对NSTE-ACS病人危重度划分标准不一，如改良早期预警评分(Mdified Early Warning Scre,MEWS)[10]作为依赖生命体征为主要判别因素的普适性分诊工具，以心率为例，51～100/min计0分，41～50/min和101～110/min计1分，<40/min和111～129/min计2分，>130/min计3分。GRACE评分是基于指南推荐而且是针对全球的ACS注册病人的一种特异性风险分层工具，来源于前瞻性、多中心的临床研究，可以很好预测NSTE-ACS病人近期和远期的临床不良心血管事件，8个独立危险因素其中包含心率和血压，都以每10个单位一个区间，如心率<50/min计0分，以后每增加10/min赋分依次增加，≥200/min计46分，心率、血压的赋分可以结合GRACE评分的其他6个影响因素为NSTE-ACS病人进行风险分层。无论是普适性的工具MEWS评分还是特异性的工具GRACE评分，其中心率等的危重度赋分标准并不一致，2018中国预检分诊专家共识中的客观指标已经明确给出了4个分级标准的生命体征界值，如心率>180 /min或<40/min，收缩压<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)为Ⅰ级急危，这无疑也为NSTE-ACS病人急诊危重度生命体征的划分提供了很好的参考标准，生命体征是护士对NSTE-ACS评估的必须测量项目，获取简单直观，能够很快地筛选出生命体征异常的危重病人，但是需要强调的是生命体征正常并不能代表NSTE-ACS病人危重度较低，需要结合其他危险因素一起判断。

2.2 心电图(electrocardiograph,ECG) ECG是NSTE-ACS的特异性检查项目之一，对诊断和评估ACS至关重要，国家胸痛中心要求10 min内对急诊胸痛病人出ECG检查结果，STEMI可以出现ST段抬高反应，NSTE-ACS病人ECG由于没有特异性的ST段抬高，增加了护士判别危重度的难度，有调查显示护士对NSTE-ACS的整体认知度偏低[11]。NSTE-ACS一般可以出现ST段压低和T波倒置，ECG中ST段压低和T波倒置也提示心肌缺血，TIMI量表中对ST段压低的赋分是1分，GRACE评分中ST段下移也是独立危险因素之一，ST段压低的病人比仅有T波倒置的病人和心电图正常病人的预后更差[12]。ST段压低的重要性在一项来自GUSTO Ⅱb试验的分析中得到了阐明，该试验纳入了12 000多例因静息时有心肌缺血症状而就诊且被心电图确诊的病人[13]。ST段压低病人的30日死亡或心肌梗死相比ST段无压低病人发生率明显更高，6个月时这一死亡率的差异(15.4% vs 8.1%)仍持续存在。ST段压低的幅度、部位和范围以及反复性或持续性ST段压低也是结局较差的预测变量，所以对于ST段压低的不同危重程度提示的急诊危重程度也不同，需要区别对待。但是NSTE-ACS病人ECG是动态变化的，最终诊断为急性心肌梗死病人的初始ECG常常不具有诊断性。例如2项病例系列研究显示，在后来确诊急性心肌梗死的病人中，45%初始ECG不具有诊断性，20%初始ECG正常[14-15]。对于临床怀疑为急性心肌梗死但ECG结果不具有诊断性的病人，如果疼痛持续存在且仍然高度怀疑ACS，则推荐20～30 min重复1次ECG检查。对于某些病人，起初不具诊断性的ECG改变随后会演变为ST段抬高或ST段压低[14,16]。所以ECG的动态评估对NSTE-ACS病人危重度的判断尤为重要，ECG正常的NSTE-ACS也不能完全提示不危急，需要结合所有其他临床特征来评估，这也给NSTE-ACS病人急诊危重程度的判断带来了一定的困难。

2.3 临床表现 结合TIMI量表和GRACE评分，参考国内外文献，影响NSTE-ACS病人急诊危重度的临床表现一般包括院前心搏骤停、胸痛评分、出汗、心功能等。院前心搏骤停是NSTE-ACS病人急诊危重度的危险因素，引起心搏骤停的一般是恶性心率失常如室性心动过速(ventricular tachycardia,VT)或心室颤动(ventricular fibrillation,VF)，65%～70%可归因于冠状动脉性心脏病(coronary heart disease,CHD)[17-18]。NSTE-ACS病人出现VT或VF是这类病人1个月和半年死亡率增加的预测变量[19]。胸痛评分是NSTE-ACS病人的重要评估内容之一，提示胸痛评分越高急诊危重度越高越危急。中国2018年急诊预检分诊专家共识[7]中胸痛评分也是胸痛病人分诊优先级因素之一，一些胸痛分诊模型中包含胸痛评分。有研究创建胸痛分流(CPT)模型包含了疼痛评分评估因素,胸痛引发皮肤湿冷出汗是因为心肌缺血导致交感神经兴奋，提示可能存在心肌缺血风险[20]。出汗在急诊预检分诊可以快速简单评估到，Nonnenmacher等[21]也研究发现胸痛出汗是曼彻斯特分诊系统对胸痛病人分诊的优先级因素。Zegre-Hemsey等[22]研究提示胸痛大汗联合ECG结果可增加ACS诊断的预测值，所以对于NSTE-ACS病人一旦出现胸痛引发的出汗，提示其危重度高于没有出汗的NSTE-ACS病人。急性心力衰竭和重度左心室功能障碍是NSTE-ACS病人高风险的重要特征，此类病人的急诊危重度也很高。一项研究纳入了1994年—2008年参与临床试验的46 519例NSTE-ACS病人，其中10.6%的病人就诊时存在心力衰竭，2.9%的病人在住院期间发生了心力衰竭[23]。心力衰竭病人年龄越大、女性，30日死亡风险则更高(OR 1.74,95% CI 1.35～2.26)。就诊时的Killip分级越高，随后的死亡率也越高[24-25]。GRACE评分中Killip分级是NSTE-ACS病人的独立危险因素，所以Killip分级是NSTE-ACS病人急诊危重度的重要评估条目，在一项纳入了参与GUSTOⅡb、PURSUIT、PARAGON A和PARAGON B试验的26 090例病人数据的分析中[25]，相比KillipⅠ级的病人，KillipⅡ级和Ⅲ/Ⅳ级病人的30日(3% vs 9% vs 14%)和6个月(5% vs 15% vs 23%)死亡率均显著更高。对来自GRACE登记研究的3 917例NSTEMI病人和4 960例UA病人的国际数据进行分析后，也观察到了类似结果[25]。

2.4 人口学因素 社会人口学因素也是NSTE-ACS病人急诊危重度指数的影响因素之一，包括年龄、性别、家族史等。年龄是弥漫性冠状动脉疾病最重要的危险因素之一，患病率在男性及女性均随年龄而增高，也是UA或NSTEMI住院病人结局较差的最重要危险因素之一[26-27]。据估计，60%～65%的心肌梗死病人≥65岁，33%的心肌梗死病人≥75岁[28]。此外，超过大约80%的心肌梗死相关性死亡发生于65岁及以上的病人。在TIMIⅢ登记系统中，75岁以上UA/NSTEMI病人的冠状动脉疾病更弥漫且更严重，并且住院期间及出院后6周内的结局比75岁以下病人更差[29]。老年病人更可能发生NSTEMI而不是STEMI，老年NSTE-ACS病人表现的临床症状不典型，包括无症状性心肌梗死或因表现出晕厥、无力或意识模糊等症状而未被识别的心肌梗死[29-30]。75岁及以上的病人院内死亡率更高[31]，出血和再发性心肌梗死也更常见[28]。老年病人更可能发生心肌梗死相关性心力衰竭，心肌梗死相关性心力衰竭的风险在各个连续的年龄组中进行性地增加，在65～69岁病人中为36%，在85岁及以上的病人中增至65%[12]。总体可以看出年龄越大，NSTE-ACS病人急诊危重度越高，有研究也发现GRACE评分系统中年龄与急诊危重度指数呈负相关[32]，提示NSTE-ACS年龄越大危重度越高。

关于性别对NSTE-ACS病人急诊危重度指数的影响仍有争议，GRACE评分系统中并不包含性别这一因素，数项研究专门评估了NSTE-ACS女性病人的结局,与男性相比其结局相似[33]或更好[34-36]。GUSTOⅡb试验评估了12 142例ACS病人，NSTEMI男性和女性病人的结局无差异，但不稳定型心绞痛女性病人死亡率和再梗死率更低(OR 0.65)[35]。高血压、糖尿病和肾病等是冠心病的危险因素。就高血压病人而言，虽然没有识别和已识别的心肌梗死的发病率均随高血压的严重程度增高，但高血压病人中那些没有被识别的心肌梗死比率明显高于血压正常者，即使排除了糖尿病、接受抗高血压治疗以及左心室肥大的病人，高血压病人的这一易感性依然存在。所以对于急诊的胸痛病人需要鉴别是否存在高血压病史。Framingham研究证实糖尿病为无症状性心肌梗死危险因素，但这似乎只适用于男性[37]。糖尿病男性病人中未被识别的心肌梗死的比例是非糖尿病男性的2倍多；相比之下，糖尿病女性病人未被识别的心肌梗死的可能性较低[38]。存在心血管疾病是终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)病人的一个重要死亡预测因素，因为死亡病人中约50%是由其所致[39]。这其中大约20%归因于冠心病的后果。对于尚未依赖透析的不同程度慢性肾功能不全病人，仍有显著增加的心血管疾病(包括冠心病)所致并发症和死亡的风险。

3 展望

NSTE-ACS病人的不同风险分层决定了其急诊危重度辨别的必要性，对于小部分临床上显而易见的极高危的NSTE-ACS病人，多数NSTE-ACS病人急诊危重度的划分需要结合多维度的危险因素，现有的风险评分工具如GRACE评分工具和TIMI量表的条目提供了评估的条目框架。但是只有综合了这些影响因素，使得NSTE-ACS病人的危重度分级量化，这样对临床的预检分诊有更好的指导，为以后针对NSTE-ACS病人特异性的危重度分级工具构建提供了一个研究方向。