10例难治性精神病病人行神经调控术的护理

钟秀珍，梁碧艳，黄丽娟，陈丽坚，周希彤，邓丽芳，陈婉杏

我国精神疾病患病率上升明显，有精神病经历的病人可能会增加接近10倍的自杀企图[1]。精神疾病具有较高的终身患病率，部分病人经过数种抗精神病药物足量足疗程治疗后仍难以取得满意的临床疗效，发展成为难治性精神病。精神外科是某些精神病尤其是难治性精神病的辅助治疗手段，神经调控技术(neuromodulation)是指利用植入性和非植入性技术，依靠电或化学手段，通过改变神经系统功能或状态从而获得治疗效果的治疗模式，神经调控技术主要包括经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)、深部脑刺激(deep brain stimulation,DBS)及迷走神经刺激术(vagal nerve stimulation,VNS)[2-5]。我院目前采用DBS及VNS治疗难治性精神病，2019年11月—2020年6月共完成神经调控术治疗难治性精神病10例，同时对接受手术病人进行有效的护理干预，取得满意效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2019年11月—2020年6月采用神经调控术治疗难治性精神病病人10例，男6例，女4例；年龄22～64岁，平均42.3岁；病程5～40年；均为反复发作的精神病病人，经精神专科2名副主任医师以上医生会诊，诊断为难治性癫痫1例，难治性癫痫、中度精神发育迟滞(需要加以关注或治疗的显著行为缺陷)1例，强迫性障碍1例，复发性抑郁6例(目前重度发作2例，中度发作4例)，重度精神发育迟滞且需要加以关注或治疗的显著行为缺陷(冲动、攻击行为)1例。

1.2 治疗方法 8例病人行左侧VNS，包括难治性癫痫1例，难治性癫痫、中度精神发育迟滞(需要加以关注或治疗的显著行为缺陷)1例，复发性抑郁6例。2例病人行DBS，包括强迫性障碍1例，重度精神发育迟滞，需要加以关注或治疗的显著行为缺陷(冲动、攻击行为) 1例。

8例行VNS病人均气管插管全身麻醉后取仰卧位，头稍右偏，在颈部C5水平以胸锁乳突肌前缘为中点做一长约7 cm横切口，潜行向上下分离皮下，牵开器牵开皮肤，垂直切开颈阔肌，分离出胸锁乳突肌、颈动脉鞘。颈内静脉和颈动脉之间显露出3 cm迷走神经。左锁骨下区胸壁上做一横切口，长7 cm。从胸筋膜上钝性分离锁骨下区的皮下组织，做成一囊袋状，然后用分流引导器从胸部切口经皮下隧道将电极导线引至颈部切口中，将螺旋状的电极缠绕在左侧迷走神经上。将短导线在下方相衔接，长导线向上衔接，导线与刺激器连接完好。测试电阻正常，在病人颈部做一减压环，在胸部固定电池。依层缝合左侧胸前及颈部皮肤。

2例行DBS病人先于手术室行气管插管静脉麻醉，然后安装Leksell立体定向头架，送CT室行头部CT薄层扫描，病人返回手术室，按照CT扫描数据、结合病人术前MR扫描数据，使用手术计划软件计算病人立体定向三维坐标、并规划手术路径。病人仰卧位，上身抬高30°，常规消毒铺巾，按设计的路径于额部切开长约5 cm弧形头皮切口，颅骨钻一孔，按穿刺道在右侧植入脑深部刺激电极，同法在左侧植入脑深部刺激电极，将左侧刺激电极外端通过皮下隧道牵入右侧头部切口内，缝合头部切口并包扎；然后将头架拆下，病人仰卧位，右肩垫枕，常规头、颈、胸部消毒铺巾，于左耳后行长约5 cm纵行皮肤切口、于右锁骨下前胸壁行长约7 cm横行皮肤切口及皮下囊袋，将脉冲发生器置入右胸壁皮下囊袋，打开右额头皮切口，将切口内的2条脑深部刺激电极外端通过皮下隧道牵入左耳后切口内，使用电极连接线经颈部的皮下隧道连接左耳后切口内的两条脑深部刺激电极和右胸壁皮下囊袋内的脉冲发生器，连接完毕后经测试通路良好，缝合头、颈及胸部切口。

1.3 结果 由医生评估病情一般术后1～2周开机治疗，本组7例在住院期间开机，3例出院后2～3 d回院开机，经过术后6～12周刺激参数的调整，均达到最适或最大刺激参数。1例强迫性障碍病人精神疾病症状基本消失，8例病人症状明显改善，只有1例难治性抑郁病人刺激参数调至1.5 mA症状改善不明显，将刺激参数调至1.7 mA有不适症状，无法耐受后又调回至1.5 mA，目前病人心情低落、少语、懒活动症状仍然存在，改善不明显。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 一般护理 入院后将病人安排在相对独立及安静的病室，防止环境因素造成的精神症状突发或加重。本组有2例难治性抑郁行VNS手术的病人均因住院环境嘈杂在术后未满1周，刺激器未开机前自己要求出院。评估病人的精神状态、言语及依从性，询问病人病史及就医经历，对现有症状进行针对性的干预。评估病人及家属文化程度及知识水平，选择合适的语言，介绍疾病相关知识，注意防范意外事件的发生。评估病人对手术治疗的期望程度，详细讲解手术方式、过程及效果，告知围术期注意事项，争取病人理解和配合。

2.1.2 精神症状的护理

2.1.2.1 癫痫发作的护理 观察癫痫发作情况并记录全过程，尤其注意发作时意识及瞳孔的观察，观察抽搐部位及持续时间等。本组2例难治性癫痫病人住院期间都有发作，其中1例主要表现为发作性全身肢体抽搐、意识障碍，术前发作2次，一次持续5 min，一次持续2 min。此病人发作时勿用力按压病人肢体，以免骨折或脱臼。另1例以强直阵挛发作为主，发作次数频繁，病人住院手术治疗前每晚发作3～5次，未发现有咬舌行为。此类病人要做好安全管理，身边随时有人陪护，发作时及时呼救寻求帮助，注意加床档，防止坠床，用棉垫包裹床的四周防止发作时撞伤。发作时注意保护病人头部，解开衣领，摘下眼镜、义齿等物品，头偏向一侧，抠除口腔异物，防止窒息。病人自诉有时候因双手无力，无法手持碗筷，曾将碗筷摔在地上，有时候双脚乏力。注意沟通宣教，教会病人在先兆症状出现时先做好自我保护，如寻找支撑物及时坐下，必要时可以背靠墙壁慢慢坐下，防止跌倒摔伤。坚持口服抗癫痫药物，观察病人服用药物的依从性，做到能服药入口，保证药物疗效，控制发作症状。

2.1.2.2 认知功能障碍的康复护理 本组认知功能障碍9例，重度认知功能障碍4例，轻度认知功能障碍5例，重度认知障碍病人中自知力缺乏1例。认知功能障碍主要表现为注意、记忆、执行功能和信息加工速度等方面的功能受损[6]。认知训练是通过对认知受损病人的不同认知域和认知加工过程进行训练，以提升其认知功能、增加他们的认知储备。目前认为，大多数的认知域具有可塑性，通过训练可以提升认知域任务的表现[7-10]。①行为干预：对有抑郁情绪的病人引导其自行穿衣、洗漱等日常活动，并根据病人喜好指导其参与团体活动，规定病人每天活动时间在1 h以上，并告知其积极参与锻炼对康复的重要性。②认识干预：评估病人的认知功能状况，并根据病人情况通过搜索文献找到适合的游戏或方法对病人进行训练。③智力干预：本组智力低下2例，临界智商2例。给予病人拼图模板，耐心指导通过引导鼓励其自行完成拼图训练。④语言干预：鉴于病人思维较迟缓，加强与其沟通，并指导其练习从单个词语到构词、组词等语言锻炼，选篇幅较短的文章，让病人诵读并熟记，在此过程中鼓励及指导家属参与。⑤计算能力训练：本组1例病人计算、常识等粗测无法完成，从1位数开始，让病人进行加减乘除运算，逐渐过渡到2位数、3位数。

2.1.2.3 自杀、自伤、伤人的护理 本组有自杀行为的2例，意图自杀未遂1例，有自杀念头的2例，均为难治性抑郁病人；自伤1例为强迫性障碍病人；伤人毁物2例，1例为重度精神发育迟滞，1例为难治性癫痫伴中度精神发育迟滞病人。严密观察病人病情变化，评估病人自杀、自伤、伤人的风险程度[11]，加强巡视，病人活动时将其放在工作人员视线范围内；杜绝将危险物品带入病区，身边有固定的陪护人员，最好是与病人关系较好，能沟通交流并被病人信任的亲戚朋友；转移病人注意力，避免对自身精神症状的过度关注；对因精神症状而不合作者给予保护性约束；给予药物治疗时要亲自看着病人将药吞服才离开，防止病人将药吐出。

2.1.3 心理疏导 难治性精神病病人由于疾病本身的特性，心理问题较多，再加上相关人员对精神病病人的非正常行为表现出的排斥态度，导致精神病病人出现羞辱、自卑等情感诉求，产生病耻感[12-13]，所以心理干预就显得尤为重要。①沟通交流：认真倾听病人的每一句话，观察其心理状况，不反驳病人言语，不进行价值判断，可通过眼神示意、点头等肢体语言进行回复，抓住重要内容，提高对病人情绪的观察，体验病人心理状态，根据其肢体信号、神情变化、表达方式等评估病人实际需求，给予相应的帮助。②换位思考：通过与病人或其家属进行换位思考的方法来看待他们的问题，设身处地地理解病人，体会病人无奈和苦楚，整理相关信息，分析病人的心理状态，进一步给予理解，感受其深层次的情感需求[14]。③共情体验：通过询问和语言交流等方式获得的信息，引导病人进行思考，评价病人对外界事物和自我感觉的理解，再根据综合评估和反馈的信息进行心理干预。通过询问病人是否知道自己的矛盾情感、感到自己被他人理解等问题渐渐帮助其接受自身状态[15-16]。

2.1.4 抗精神病药物副作用的护理 抗精神病药品不良反应在用药1～70 d出现，可累及多个系统，不良反应较多的是血液系统、神经系统和心血管系统占91.56% ，其次是消化系统、泌尿系统、皮肤过敏及内分泌代谢和营养系统[17-20]。本组病人病程长，均有不同程度的药品不良反应存在，术前关注病人各项检查结果，提醒医生及时处理，调整病人状态，降低手术及麻醉风险，保证手术效果。

2.2 术后并发症的评估与护理

2.2.1 手术切口的监测和管理 术后严密观察病情变化，预防并发症的发生，所有病人术后均给予床旁心电监护，保持呼吸道通畅和静脉开放，给予吸氧，观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及体温的变化，并详细记录。严密观察手术伤口敷料干燥、清洁程度，血液渗出情况，适当限制病人颈部及上肢活动范围，以免牵拉手术伤口引起出血，影响伤口愈合。由于有需长期留置的植入物且植入物贵重，特别要注意预防感染发生，进行各项操作时严格无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，严格执行抗感染药物治疗医嘱。

2.2.2 精神症状的观察

2.2.2.1 癫痫发作的护理 2例难治性癫痫病人在术后均仍有发作，其中1例发作性全身肢体抽搐病人术后至出院共发作5次，较术前发作次数多，注意预防意外伤害的发生。另1例强直阵挛发作的病人术后至出院发作2次，较术前发作次数明显减少，考虑因迷走神经受机械刺激所致。

2.2.2.2 认知障碍的护理 术后继续按术前的计划对病人进行认知功能康复训练，鼓励病人主动参与日常生活活动及运动康复训练。

2.2.2.3 自杀、自伤、伤人的护理 术后病人均未有自伤、自杀、伤人行为，有2例难治性抑郁症病人手术后情绪低落，少语，懒活动；另有1例难治性抑郁病人术后1周自诉心情较术后2 d转差，无自杀、自伤冲动；1例强迫性障碍病人术后自伤症状减少，但仍有自伤行为。

2.2.3 电刺激相关并发症的护理 ①VNS术后常见并发症为声音嘶哑、咳嗽、咽痛、饮水呛咳。护理上注意观察病人进食进水有无呛咳，术后1～2 d由喝温水到进半流质软质饮食，缓慢吞咽，避免呛咳或误吸。本组病人开机后有2例出现声音嘶哑，其中1例自行缓解，另1例将参数由0.6 mA调至0.4 mA后缓解；3例轻度咽部不适，1例咽部瘙痒，均未行特殊处理自行缓解。迷走神经刺激本身会影响心律、胃酸分泌等，还会引起恶心、腹胀或腹泻，本组8例行VNS术病人均未出现此类并发症。②DBS高频刺激可引起短暂性感觉异常、肌肉不自主收缩及眼球运动障碍等，可能出现记忆障碍、抑郁、注意力缺陷等；注意观察，出现异常情况及时报告医生处理。本组2例行DBS治疗的病人未出现此类并发症。

2.2.4 植入物相关并发症的护理 加强巡视，观察并询问病人感受，如电极问题、刺激器和电池故障、排斥反应等立即报告医生及时处理。本组未出现此类并发症。

2.3 出院指导 指导病人规律服用抗精神病药物，禁忌随意停药、减量，同时术后规律进行机器的调试。日常生活中尽量避免短波、微波和治疗性超声透热疗法，避免放射性治疗、外源性除颤、全身性核磁共振成像(MRI)检查和体外震波碎石术、激光治疗以及理疗等，以防损伤电刺激脉冲发生器。

3 小结

难治性精神病因为病程迁延，病情反复，常规治疗干预疗程长、起效慢致使病人治疗依从性差。近年来，精神外科的手术精准度提高，不良反应降低，手术方式也由毁损术发展为神经调控技术，其具有可调节性、可逆性及侵袭性小等特点，是药物难治性精神病优先选择的外科治疗方法[21-22]，但见效缓慢，致使病人心理具有潜在的压力。因此，对病人身心实施有目的、有计划、连续性的护理，才能使病人的生理和心理方面都处于接受治疗的最佳状态，对疾病的预后充满信心，帮助病人走出情绪的低潮，以达到最佳的治疗效果。