结肠肉瘤样癌三例临床病理分析

王瀚 丛文铭 郑建明 白辰光

结直肠癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一[1]，肉瘤样癌是结直肠癌的罕见病理亚型[2]，其通常由低黏附性的梭形肿瘤细胞构成，弥漫浸润于肠壁组织中，可合并腺样分化区域[3]。其发病率极低，生物学行为恶性程度高。本文回顾性分析3例结肠肉瘤样癌的临床、影像、病理与治疗预后。

对象与方法

一、对象

2013年1月1日～2020年9月1日我院手术治疗的结肠肉瘤样癌病人3例，分别收治于2014年3月、2018年7月和2020年6月。男性1例，女性2例。年龄52～72岁，平均年龄62岁。均无肠癌家族史。3例病人术前均不同程度出现腹泻和便血。3例均无血清CEA升高。病例1血清CA19-9升高(表1)。

表1 3例病人基本信息及实验室检查

二、方法

诊断标准参考第5版世界卫生组织消化系统肿瘤病理分册。TNM分期依据美国癌症联合会第8版分期。标本均经10%中性福尔马林固定，常规取材，石蜡包埋，HE染色，光镜观察。免疫组化采用EnVision两步法染色。具体操作步骤严格按试剂盒说明书进行。

电话随访病人，随访截至2020年9月20日。无复发生存期(recurrence-free survival，RFS)和总生存期(overall survival，OS)为本研究时间截点。3例病人均接受肠癌根治性切除术，病例1同时切除胆囊。病例1为开腹切除，病例2和病例3为经腹腔镜切除。切口均愈合良好。病例1术后采用FOLFOX方案化疗4个疗程，病例2未化疗，病例3采用CapeOX方案已化疗3个疗程。随访截止，病例1于术后1个月出现淋巴结和肝转移，6.9个月死亡。病例2和3良好，分别随访26.4个月和3.1个月。

A：病例1；B：病例2；C：病例3

结果

1．影像特征：本组病例腹部CT均显示肠壁增厚，增强后可见肠壁强化，病例1考虑肿瘤累犯胆囊(图1)。

2．病理特征：本组病例肿瘤分别位于升结肠、乙状结肠、升结肠。大体均为溃疡型肿物。镜下显示低黏附性梭形肿瘤细胞于肠壁内弥漫浸润生长。细胞异型明显，易见多核和巨核肿瘤细胞，未见横纹肌样肿瘤细胞，可见出血坏死及炎细胞浸润(图2)。免疫组化示，3例均局灶表达CAM5.2，Vimintin阳性，INI1和BRG1阳性(图3)，CDX2、CDH17、P40、CgA、Syn、HPC、S-100、SOX10、SMA、Desmin、MyoD1、CD31、CD34均阴性。病例1和病例3可见腺管样肿瘤成分。病例1肿瘤累犯肠壁全层及胆囊浆膜层，病例2和病例3累及肠壁浆膜下层。病例3见淋巴结转移、神经侵犯、脉管癌栓。肿瘤平均最大直径5 cm(表2)。

表2 3例病人的病理特征

A：CAM5.2局部膜阳性(EnVision两步法，×200，病例3)；B：Vimintin膜阳性(EnVision两步法，×200，病例3)；C：INI1核阳性(EnVision两步法，×200，病例2)；D：BRG1核阳性(EnVision两步法，×200，病例1)

讨论

肉瘤样癌是一种罕见的肿瘤亚型，由梭形细胞或横纹肌样细胞组成，富含黏液样基质，可见腺样分化区域，预后差[4]，可发生于人体各器官组织[5-7]。结直肠作为其中一个少见发病部位，至今报道的病例仍很少[8-9]，该病的规范化诊断和治疗仍未达成共识。

本组病例以女性为主。虽然可能是小样本造成的偏倚，但仍提示肉瘤样癌和腺癌存在发病机制差异。多数病人无血清CEA和CA19-9升高，病例1的CA19-9升高很可能是腺癌成分导致的。因此，术前筛查和术后随访不能依赖肠癌常见肿瘤标志物，应更重视影像和肠镜检查。

肉瘤样癌的增强CT表现与肠腺癌无明显差异[6]，确诊高度依赖病理检查。我们认为，诊断肉瘤样癌取决于以下两点：首先，形态上肿瘤细胞呈梭形，异型明显，可见多核和巨核细胞，坏死和炎细胞浸润易见。文献报道肿瘤细胞也可为横纹肌样[10]，但本研究纳入的3例病人无该特征。此外，免疫组化上皮标志物表达，如CAM5.2。Vimintin阳性表达，且其他间叶标志物均阴性。研究发现，约有50%的胃肠道肉瘤样癌以SWI/SNF染色质重构复合物的核心亚单位INI1的核免疫染色缺失为特征[11]。这些肿瘤可表现为SWI/SNF蛋白家族多个成员的缺失/共激活，包括BRG1、SMARCA2、INI1，以及ARID1A异常[12]。本组病例INI1和BRG1均为阳性，提示尽管目前肉瘤样癌被认为是一类同质肿瘤，但仍存在多样的发病机制。

本组病例在经历根治性手术治疗后预后尚可。既往文献认为，肉瘤样癌的预后较差。我们认为，一方面，肉瘤样癌的生物学行为恶性程度高，生长迅速，易发生周围组织侵犯及转移。另一方面，肉瘤样癌的预后仍取决于肠癌的常见生物学参数，如肿瘤的浸润深度以及是否有淋巴结和远处转移等。如能早期发现进行根治性切除，仍能获得良好的预后。

肉瘤样癌是结直肠癌的一种罕见组织学亚型。确诊高度依赖病理检查，组织形态呈现梭形肿瘤细胞且免疫组化上皮标志物表达是诊断的必要条件。SWI/SNF蛋白家族成员在肉瘤样癌诊断中的意义值得探索。肉瘤样癌生物学行为恶性程度高，但根治性切除仍能带来良好的临床预后。