腹腔镜胆总管切开探查取石+腹腔镜胆囊切除术与经内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石+腹腔镜胆囊切除术治疗结石性急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效比较

顾越雷 郭德凯 李镇伽 江雨波 刘蕾

急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)亦称急性重症胆管炎，是指胆道出现梗阻或(和)细菌感染，导致胆管内压力升高，从而引起化脓的胆汁逆流，进而导致大量的细菌和毒素进入血液循环造成严重的急性感染[1-2]。胆道结石是AOSC最常见病因，该病发病急、进展快、并发症多、病情严重，死亡率高[3]。早期采取有效的治疗措施，解除胆道梗阻、缓解胆道压力是治疗结石性AOSC的关键。本研究通过比较腹腔镜胆总管切开探查取石+腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic common bile duct exploration and stone extraction + laparoscopic cholecystectomy,LCBDE+LC)与经内镜逆行胰胆管造影/内镜下括约肌切开取石+腹腔镜胆囊切除术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography/endoscopic sphincterotomy + laparoscopic cholecystectomy,ERCP/EST+LC)治疗结石性AOSC中的疗效，旨在寻求出更好的治疗方案。

对象与方法

一、对象

2018年1月～2020年12月我院收治的结石性AOSC病人70例，诊断符合东京2018年急性胆道感染指南(TG 2018)中急性胆管炎诊断标准[4]，且影像学检查确诊为肝外胆管结石导致的AOSC，并在入院后24小时内行腹腔镜手术或ERCP治疗，并排除存在有严重心、肺、脑功能不全和有上腹部手术史的病人。按治疗方式不同分为LCBDE+LC组和ERCP/EST+LC组。两组性别、年龄、入院时体温、术前白细胞计数、术前总胆红素以及术前合并症比较差异均无统计学意义(P>0.05)，但LCBDE+LC组的胆总管直径及结石最大直径都大于ERCP/EST+LC组(P<0.05)。LCBDE+LC组36例，男21例，女15例，年龄39～88岁，平均年龄(71.3±12.6)岁，术前白细胞计数(12.6±4.3)×109/L，术前总胆红素(85.1±43.1)μmol/L，合并有高血压和(或)糖尿病、心脏病、脑梗死病史有17例；ERCP/EST+LC组34例，男18例，女16例，年龄40～90岁，平均年龄(70.0±11.8)岁，入院时体温(38.5±0.9)℃，术前白细胞计数(13.1±3.3)×109/L，术前总胆红素(88.7±69.9)μmol/L，合并有高血压和(或)糖尿病、心脏病、脑梗死病史有22例。见表1。

表1 LCBDE+LC组和ERCP/EST+LC组的基本资料比较

二、方法

LCBDE+LC组：全身麻醉，病人仰卧位，在腹腔镜下细针穿刺胆囊，吸出胆汁降低胆道压力，并切除胆囊，然后暴露胆总管，行细针穿刺，证明胆总管后纵形切开0.5～1.5 cm胆总管前壁，置入胆道镜探查胆道。采用取石网篮或注水法将胆总管结石取出，随后在胆总管内放置T管，并在肝下文氏孔置负压引流管，由腹壁穿刺孔引出，术后4～6天无明显胆漏及出血予拔除负压引流管，术后2～3个月行胆道镜检查未见结石后拔除T管。

ERCP/EST+LC组：病人表面麻醉，插入十二指肠镜，采用逆行胰胆管造影，明确胆管解剖结构和结石大小、数量、硬度及位置后，在导丝引导下行EST，插入碎石、取石网篮或球囊取石，取石结束后留置鼻胆管引流。如遇结石无法一次取净者，则行鼻胆管引流，3～7天后造影复查，如果结石不能自行排出，那么再次取石或直接行LCBDE+LC。ERCP/EST术后3～7天再行LC术，术后1～3天无明显胆漏及出血予拔除负压引流管及鼻胆管。

观察指标：(1)比较两种治疗方式的手术总成功率、一次手术成功率、手术时间、术中出血量及术后并发症。(2)比较两种治疗方式的住院时间和住院费用。住院时间是病人从入院治疗到术后恢复出院的时间，其中ERCP/EST+LC组包括ERCP/EST到LC之间等待的时间。住院费包括药物、手术、检查等所有的住院费用

三、统计学分析

结果

1.两组病人治疗情况比较：LCBDE+LC组病人36例，其中34例手术成功，成功率达94.44%，都行常规的LCBDE+LC+T管引流，另有2例病人因炎症严重、胆囊三角黏连致密，解剖结构不清，中转开腹。术后有5例病人出现胆漏，均予以留置腹腔引流管至引流液清澈后拔除，病程约2周。术后有2例病人出现腹腔出血，均予以再次手术，腹腔镜探查止血，术后恢复良好。术后有1例病人出现肾功能衰竭死亡，该病例存在既往慢性肾功能不全。ERCP/EST+LC组34例，一次ERCP/EST后行LC成功14例(41.18%)，二次及二次以上ERCP/EST后行LC 14例，总成功率为82.35%(28/34)。另有1例因十二指肠球部狭窄，2例因憩室内乳头，3例因结石大取出困难，转行LCBDE+LC。术后1例出现重症感染送入ICU治疗后病情好转，2例病人出现急性胰腺炎，通过禁食、抑酸、抑酶等治疗后病情好转。 LCBDE+LC组与ERCP/EST+LC组在手术总成功率、手术时间及术后并发症方面的比较中差异均无统计学意义(P>0.05)，但LCBDE+LC组在一次手术成功率方面要明显高于ERCP/EST+LC组(P<0.05)。术中出血量明显多于ERCP/EST+LC组(P<0.05)。见表2。

表2 LCBDE+LC组和ERCP/EST+LC组治疗情况比较

2.两组住院情况比较：LCBDE+LC组的住院时间为(14.1±6.6)天，住院费用为(39 502.6±12 257.0)元，而ERCP/EST+LC组的住院时间为(17.1±4.2)天，住院费用为(55 957±12 621.2)元，前者住院时间和住院费用均少于后者((P<0.05))，差异有统计学意义。

讨论

结石性AOSC是病情进展迅速，具有极高的病死率。造成结石性AOSC病人致死的主要原因在于感染所引起的中毒性休克和多器官功能衰竭。及时对胆道进行减压、解除梗阻能有效降低该类病症的死亡率。急诊内镜介入治疗创伤小、并发症少，在临床治疗结石性AOSC中得到了广泛的应用[5]，但需两次分步手术，有的甚至是多次操作取石，且相对费用较高。随着腹腔镜技术及围手术期诊治能力的提升，LCBDE+LC可以一次手术解决问题，且费用低，疗效确切。

LCBDE+LC与ERCP/EST+LC是当前常用的治疗胆囊结石合并胆总管结石的两种方法[6-7]。两种治疗方式都能有效治疗胆总管结石，且安全[8]。本研究结果显示，两种治疗方式的手术总成功率比无明显差异，但LCBDE+LC组均是一次手术将结石取出，而ERCP/EST+LC组通常会根据结石的大小、数量以及病人全身情况，采取一次或者多次取石，前者一次手术成功率明显高于后者。Bansal等[9]研究表明，LCBDE+LC的优势在于仅实施一次手术，且有效降低医院探视次数。与ERCP/EST+LC比较，LCBDE+LC在缩短住院时间、减少住院费用方面更有优势。可能得益于LCBDE+LC可以将胆道充分引流、胆囊被移除，一次性去除感染灶，使病人术后恢复更快[10]，另外能有效减少ERCP/EST+LC存在的二期手术的等待时间[8]，且耗材使用少、费用低。有报道显示，LCBDE+LC手术方案在住院时间和住院费用上都比ERCP/EST+LC低，且两者的术后并发症发生率比较差异无统计学意义[11-12]。LCBDE+LC组最常见的术后并发症是胆漏，此并发症通常有自愈性，经充分引流后，往往恢复良好。本研究中有2例病人术后出现腹腔出血，经术中探查见均为胆总管与胃十二指肠交界处血管出血。术中需格外注意此处的血管，当胆总管切开部位暴露足够时，应尽量减少胆总管下端的暴露。ERCP/EST+LC较为常见的并发症有急性胰腺炎、穿孔、出血、反流性胆管炎等[13-14]。此外，由于Oddi括约肌的切开与功能丧失，破坏了括约肌的屏障功能，更易造成逆行感染，甚至诱发胆管癌的发生[15]。面对病情危重的休克病人，在积极抗休克的同时，LCBDE+LC一次手术解决问题安全、有效。但这两种治疗方式孰优孰劣依旧是业内讨论的热点[16-17]。本研究仍存在不足，基于回顾性研究的特性和较少的样本量，固有的选择偏差会对结果产生一定的影响。本研究缺少远期随访。有必要进一步设计包含远期随访资料的多中心的、随机对照试验。

综上所述，LCBDE+LC和ERCP/EST+LC这两种微创方法在治疗结石性AOSC上都是安全、有效的，且各有优缺点，但在一次手术成功率以及住院时间和住院费用方面，LCBDE+LC均优于ERCP/EST+LC。LCBDE+LC还有以下优势：对于结石大小没有限制；一次麻醉可处理两个临床问题，无需分次或多次手术；无需乳头切开、可较好地保留乳头功能。