30例弥漫型恶性胸膜间皮瘤的临床病理特征

宝鲁日，施 琳，贾永峰，刘 霞，云 芬，袁宏伟

（1.内蒙古医科大学基础医学院，内蒙古 呼和浩特 010059；2.内蒙古医科大学附属医院病理科）

弥漫型恶性胸膜间皮瘤（malignant pleural mesothelioma，MPM）是胸膜常见恶性肿瘤之一，起源于壁层或脏层胸膜的间皮细胞，恶性度高，部分患者有石棉接触史。近年来其发病率上升，目前尚无有效的治疗方法，患者生存率低，平均生存期较短，只有6～18个月[1]。弥漫型MPM的组织学类型为上皮样型、双相型和肉瘤样型三种，以上皮样型占多数。关于弥漫型MPM不同组织学分型的诊断与鉴别诊断一直是病理医师的诊断难点，免疫组织化学对弥漫型MPM的诊断和鉴别诊断具有重要意义。本文主要分析了30例不同组织学类型弥漫型MPM的病理和免疫组化表达特征，以期提高病理医师对弥漫型MPM的病理诊断水平。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析内蒙古医科大学附属医院病理科2015-06～2020-06收治的30例弥漫型MPM（标本中20例来自胸腔镜切取活检，8例为CT引导下胸膜活检，2例来自手术切除标本），以同期10例肺腺癌累及胸膜患者作为对照。30例弥漫型MPM中，男性比女性多见（男20例，女性10例），发病年龄33～77岁[中位年龄（45.6±2.6）岁]；组织学分型（上皮样型16例、双相型6例、肉瘤样型8例）。上述病例均经两位高年资病理医生核实诊断。

1.2 方法

标本经常规组织病理学技术HE染色切片检查。免疫组化采用EnVision法。一抗（CR、MC、CK5/6、D2-40、WT-1、CKAE1/AE3、Vimentin、CK7、NapsinA、TTF-1）购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 大体特征

弥漫型MPM最初表现为小结节或斑块覆盖于脏层和壁层胸膜表面，晚期表现为结节融合形成弥漫的片状增厚和局部大结节混杂存在。胸腔镜切取活检组织灰白、灰粉色，片状，一侧面可见灰粉暗褐色物质，穿刺标本每例3～6条，直径0.5cm，长1～1.5cm，手术切除组织3cm×1.2cm×1.0cm和2cm×2.0cm×1.0cm，切面灰白质硬或质韧，局灶质软呈胶冻状，伴出血、坏死。

2.2 组织学特征

本组MPM病例共30例，其中上皮样型16例（16/30，占53.3%），高分化者，细胞呈立方或扁平上皮样细胞，排列成管-乳头状结构和腺样结构（见图1A、B），低分化者，细胞呈小圆或多角形，排列呈丛状、实性巢和片状（见图1C），其中见1例多形性MPM，瘤细胞异型性明显，细胞间连接松散，核大畸形、核仁明显，常见核分裂像（见图1D），其中1例瘤细胞由富于玻璃样嗜酸性胞浆的蜕膜样细胞组成（见图1E）；肉瘤样型8例（8/30，占26.7%），由梭形细胞呈弥漫或束状分布，可见间质的增生及硬化，细胞形态从温和的梭形细胞到异型明显的肉瘤样，常伴有肿瘤性坏死（见图1F）；其中促结缔组织增生型5例，肿瘤富含胶原纤维，排列成席纹状或无结构样，其中异型的瘤细胞少见（见图1G）；双相型6例（6/30，占20.0%），表现为上皮样和肉瘤样两种成分混合存在，可见两种结构之间的移行（见图1H）。上述各种类型的胸膜间皮瘤的免疫组化结果见表1，可见上皮型瘤细胞强表达CR（见图2A），还可表达MC、D2-40（见图2B、C）。肉瘤型表达Vimentin、CKAE1/AE3，局灶表达CR（见图2D）、D2-40。双相型二种瘤细胞均表达WT-1（见图2E）。在10例肺腺癌中，1例肺腺癌的组织学形态学与分化好的上皮型间皮瘤极为相似（见图3A），瘤细胞免疫组化弥漫表达NapsinA、TTF-1（见图3B、C），证实为肺乳头状腺癌累及胸膜，另1例肺腺癌局灶表达MC和CR。

表1 30例胸膜弥漫型恶性间皮瘤的组织学类型

图1 恶性胸膜间皮瘤的病理特征：A上皮型 细胞立方、扁平，排列成管-乳头状结构;B排列成腺样结构;C排列成实性巢团;D多形性MPM；E瘤细胞呈蜕膜样;F肉瘤样型 梭形细胞呈异型明显的肉瘤样；G促结缔组织增生型；H双相型 上皮样和肉瘤样两种成分混合存在并可见两种结构之间的移行。

图2 恶性胸膜间皮瘤的免疫组化表达：A上皮型瘤细胞核和细胞浆同时过表达CR；B上皮型瘤细胞膜弥漫表达MC；C上皮型 瘤细胞膜弥漫表达D2-40；D促结缔组织增生型 瘤细胞浆局灶弱表达CR；E双相型二种瘤细胞核均表达WT-1。

图3 A肺腺癌形态学与分化好的上皮型间皮瘤极为相似；B瘤细胞免疫组化弥漫表达NapsinA；C瘤细胞免疫组化弥漫表达TTF-1。

3 讨论

MPM是一种相对少见的恶性肿瘤，其发病率在我国不断上升[2]，石棉是其重要的致病因素，是起自胸膜间皮细胞的高度恶性肿瘤，壁层比脏层多见。其发病年龄广，男性比女性多2倍，患者多为50岁以上的老年男性。根据肿瘤的生长方式不同，将MPM分为低度恶性的局限型和高度恶性的弥漫型，临床以弥漫型多见。根据其组织学形态，2015版WHO胸膜组织学分类将弥漫型MPM分为上皮样型、肉瘤样型（包括促结缔组织增生型、伴有异源性分化）和双相型[3]，其中以上皮样型多见。弥漫型MPM组织学形态多变，其中上皮样型又包括常见的管状乳头状型、小腺泡状/腺样型、腺瘤样/微腺样型、腺样囊性型、实性型，还包括一些少见亚型如蜕膜样、印戒细胞样、多形性、透明细胞、小细胞样、淋巴组织细胞样、横纹肌样、黏液样等[4]，对上皮样型恶性间皮瘤的细胞形态学变化的熟练掌握不仅非常有助于对此类疾病的诊断和鉴别诊断，而且一些形态学变异具有重要的预后意义，上皮样型伴细胞多形性的弥漫型间皮瘤较其它上皮样型具有更强的侵袭性因而预后较差[5]。肉瘤样型，纤维母细胞样梭形细胞由束状或杂乱排列，细胞形态从温和到明显异型，有时见上皮样分化区域（要求所占比例＜10%），其中促结缔组织增生亚型，瘤细胞形态温和，间质含大量致密的胶原纤维（要求所占比例＞50%），伴异源性分化成分的MPM，通常为骨肉瘤、软骨肉瘤、横纹肌肉瘤或其它肉瘤成分，这些成分所占范围小，可见经典的肉瘤样间皮瘤区域；双相型由上皮样和肉瘤样两种成分混合组成，每种成分超过肿瘤的10%，可见移行区，此型MPM的正确诊断需充分取材、仔细阅片才能做出。本组30例弥漫型MPM中，16例为上皮样型，8例为肉瘤样型，6例为双相型，其组织学形态涵盖了上述恶性间皮瘤的大多数组织学类型，同一例常显示多种形态学特点，与文献报道基本一致[6，7]。

弥漫型MPM的病理诊断除了基于组织学形态，免疫组化是诊断弥漫型MPM的一种重要辅助手段，但至今仍未找到针对间皮瘤完全特异性标记物，在实际外检工作中常应用一组抗体来诊断和鉴别诊断恶性间皮瘤与其它肿瘤，这组间皮细胞相关抗体包括Calretinin、MC、CK5/6、D2-40、WT-1、CKAE1/AE3、Vimentin、CK7等，抗体组合的原则应同时包括间皮瘤阳性标记物和阴性标记物，但关于间皮瘤最优抗体组合没有达成共识。研究显示[8]，不同类型的肺癌几乎均有不同程度的CR表达，以肉瘤样癌表达率最高（67%）其次小细胞癌（49%）大细胞神经内分泌癌（45%），鳞状细胞癌最低（34%），CR在各种类型肺癌中的广泛表达可能成为一个诊断陷阱。本组1例肺腺癌就出现了MC、CR的交叉反应，如果该病例缺乏TTF-1、NapsinA表达，极易误判为胸膜恶性间皮瘤。从本组病例的免疫表型来看，16例 上 皮 样 型 对Vim、CKAE1/AE3、CK7、MC、Calretinin、CK5/6、WT1和D2-40有较高的表达率。肉瘤样型，以表达CKAE1/AE3为主，同时显示肉瘤样间皮瘤对胸膜的受累程度，2例Calretinin局灶弱阳性表达，1例D2-40胞浆局灶阳性。6例双相型，上皮样区的免疫表型与上皮样间皮瘤类似，肉瘤样区的免疫表型与肉瘤样间皮瘤类似，其中1例上皮样区和肉瘤样区均见WT-1表达。本组30例弥漫型MPM，8例来自胸膜活检，其中只有3例通过活检做出明确病理诊断，其余5例是通过手术标本明确诊断。有学者认为胸膜穿刺活检很难做出恶性间皮瘤诊断，只有手术标本才能对弥漫型MPM进行准确的诊断和分型[9]。此外弥漫型MPM的诊断还需结合临床影像方面综合考虑。X线检查因患者有大量胸水而显示不清，CT和MRI可以很好的判断肿瘤范围。另1例肺腺癌的组织学形态与恶性间皮瘤几乎完全相同，没有免疫组化的证实也会直接误判为胸膜恶性间皮瘤，所以MPM的诊断是结合免疫组化、临床与影像学的综合考虑。

另外还要注意，在增厚的胸膜中存在CKAE1/AE3和D2-40阳性的梭形细胞可能为反应性病变，在对免疫组化结果进行判读时要特别注意以免做出阳性判读而过诊断为MPM。

MPM主要需与从肺或胸壁原发的肿瘤局部侵犯到胸膜或远处转移到胸膜的继发性鉴别：（1）周围型肺腺癌：常侵犯胸膜，偶尔可导致整个一侧胸腔显著增厚而类似上皮样型间皮瘤。MPM可侵犯肺组织，但不表现为肺内肿块。此时需结合影像是否存在肺实质肿块。如果用胸膜活检小标本的HE鉴别胸膜恶性间皮瘤和转移性腺癌较为困难。必须借助免疫组化，其中间皮瘤阳性的标记物有CR、CK5/6、WT-1，阴性标记物CEA、CD15和MOC-31等，肺腺癌特异性标记物为CEA、TTF-1；（2）肺肉瘤样癌和其它肉瘤：①肺肉瘤样癌与肉瘤样型MPM二者形态均呈肉瘤样改变，免疫组化方面，有时肺肉瘤样癌只表达vimentin，局灶弱表达CK灶阳性，不表达TTF-1、CEA，肉瘤样型胸膜恶性间皮瘤只表达vimentin，无明确的Calretinin或D2-40阳性，此时二者的鉴别非常困难，无法从形态和免疫组化鉴别，一定需结合临床与影像学检查，影像学上肺肉瘤样癌肿块边缘毛刺状，MPM肿块边界清楚；②其它肉瘤：主要与伴异源性分化的肉瘤样型鉴别，如软骨肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、神经源性肿瘤、孤立性纤维性肿瘤、韧带样瘤、纤维母细胞和肌纤维母细胞肿瘤等。除根据组织学特点外，相对应的免疫组化标记如S-100、CD31、CD34、desmin、Myoglobin、SMA等对鉴别诊断十分重要。需要注意的是，肉瘤样间皮瘤有时可局灶表达desmin、SMA，但肌源性肿瘤不表达Calretinin、D2-40。如果肿瘤发生部位为胸膜，镜下形态为软骨肉瘤、骨肉瘤、肌源性肿瘤、神经源性肿瘤，要优先考虑伴异源性分化的肉瘤样MPM而不诊断为相应的肉瘤；（3）胸膜反应性纤维化或胸膜斑：与促结缔组织增生型MPM鉴别，梭形肿瘤细胞浸润浆膜下结缔组织、胸壁或肺实质是促结缔组织增生型敏感或特异的特征，常见坏死，而胸膜反应性纤维化，增生的毛细血管垂直于胸膜分布；（4）双相型滑膜肉瘤 双相型MPM常见上皮成分和肉瘤成分的混合且两种成分有移行关系。滑膜肉瘤细胞高度增生且细胞密度大，上皮成分细胞呈柱状立方或圆形卵圆形，梭形成分细胞形态一致、核深染，胞浆空，局灶表达CKAE1/AE3，不表达间皮相关标记物，对疑难病例可检测t（X：18）或SS18-SSX融合基因确诊；（5）其它部位的腺癌转移至胸膜也可引起类似MPM病变：在鉴别诊断时，除选择上述间皮相关的标记物外，还要加选一些部位特异性标记物，如甲状腺乳头状癌（Tg、TTF-1、PAX8）、前列腺癌（P504S、PSA、PSAP）、肝细胞癌（GPC3、Hepart1）、肾细胞癌（PAX2、PAX8）、乳腺（ER、GATA3、Mammaglobin）、结肠癌（CK20、CDX-2）。

综上所述，弥漫型MPM的形态学十分多变，是胸膜肿瘤诊断的难点。诊断中病史对诊断的提示作用有限，胸部影像学对诊断具有一定参考，但诊断准确率不高，临床－影像－病理三结合的原则才是提高诊断准确率的有效方法。免疫组织化学方法的应用对其与其它疾病的鉴别诊断十分重要，但需要正确判读，避免将反应性病变误判为阳性而过诊断为MPM。