椎间孔镜手术联合选择性神经根阻滞治疗腰椎间盘突出症的临床应用

刁浩峰，王晓东，李士学，康 肖，王清和，闫菁辉，郭 青

（1.衡水市第四人民医院脊椎骨科，河北 衡水 053000；2.武警特色医学中心研究部）

腰椎间盘突出症（prolapse of lumbar intervertebal disc，PLID）属于一种难治性、易复发性慢性疾病，不仅对社会劳动力产生较大的负面影响，而且还会使得患者生活质量显著下降。目前，临床上尚无一种有效的临床治疗PLID的方法[1～3]。传统治疗PLID的方法为椎间开窗减压术，但是该种方法并不能达到理想效果。随着微创治疗技术地快速发展与进步，各种微创外科手术应用于PLID地临床治疗之中，如选择性脊神经根阻滞术（selective nerve root boss，SNRB）、经椎间孔镜手术治疗技术等[4，5]。本研究通过对比分析传统椎间开窗减压术与椎间孔镜手术联合SNRB治疗PLID的临床疗效，旨在选择一种有效治疗PLID的方法。现作如下报道：

1 资料与方法

1.1 一般资料

按照术式，将2017-07～2019-07期间我院收治的112例PLID患者分为对照组与观察组，各为56例。入选标准：（1）均符合世卫组织（World Healthy Organization，WHO）制定的关于PLID的临床诊疗原则[6]；（2）均符合手术治疗的指征；（3）PLID类型主要包括脱出型与旁中央型两种类型。排除标准：（1）并发椎体不稳定或者腰椎管狭窄等疾病；（2）脊柱畸形患者；（3）额脊位置较高；（4）L5横突肥大以及腰骶假关节形成。对照组：男、女患者数分别为32例、24例；年龄32～66岁，平均（45.62±10.21）岁；病程7个月～5年，平均（1.42±0.21）年；手术节段：L4～5、L5S1例数分别为30例、26例。观察组：男、女患者数分别为31例、25例；年龄30～68岁，平均（45.39±10.17）岁；病程6个月～5年，平均（1.39±0.20）年；手术节段：L4～5、L5S1例数分别为29例、27例。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 本组采用椎间孔镜手术联合SNRB治疗。术前准备：通过查体阅片，确定可疑节段。术前应采用VAS评分方法对患者疼痛程度进行评估。取侧卧位，患侧在上面，健侧髂腰部抬高。根据术前制定的计划，进行网格定位，以准确定位疑似椎间孔与椎间隙，并对髂嵴进行标记。采用常规消毒方法消毒之后，采用椎间孔镜手术进行穿刺。为了准确验证是否属于责任节段，将碘海醇应用于诱发试验过程中，如果诱发试验结果为阳性，那么应该退出穿刺针，然后将2.0mL浓度为2%的利多卡因注入其中，阻滞后观察患者行走状态是否得到好转，症状回复时间一般为1～4h，以对责任节段加以明确。手术方法：患者取侧卧位，正位透视条件下对手术间盘进行定位，对进针点与穿刺方向进行标记，使用消毒巾常规消毒。采用局麻方式，于C型臂X线机透视条件下穿刺到下位椎体上关节突，将导丝沿着穿刺针的方向，然后将其插入硬膜外前间隙，并将导丝作为手术中心，作一大小为8mm左右的皮肤切开。沿着导丝将导丝逐渐插入至各个扩张管，使用环锯扩大椎间孔，使用造影技术对椎间盘进行造影，将工作套管放置其中，并连接椎间孔，调节光源，向通道内置于椎间孔镜，适量调整水流量与压力等，在椎间孔镜下使用髓核钳摘除突出蓝染的髓核，将神经根加以显露，对残余髓核组织进行双极消融。手术区域进行充分止血，对硬膜囊以及神经根再次进行探查满意之后，将工作套管拔出，对手术切口进行缝合。本组患者均通过SNRB确认责任神经根，无需给予特殊处理。

1.2.2 对照组 本组采用传统的椎间开窗减压手术进行治疗，具体方法如下：采用全麻方式，取仰卧位，采用常规消毒湿巾进行消毒。在C型臂X线机作用之下，将椎间盘进行定位，此时以出现病变的椎间隙为手术中心，自背部作一脊柱正中手术切口，将皮肤及皮下组织逐层加以切开。使用电刀剥离手术区域，剥离以能清晰观察目标椎间隙关节突与椎板为适宜。然后开展椎板开窗手术，从而充分暴露硬膜囊及神经根，使用神经拉钩，保护神经根与硬膜，彻底处理椎间，对髓核与纤维环进行清除，再次确认减压完成之后，将引流管放置其中，对手术切口逐层进行缝合，手术结束。

1.2.3 术后处理 对照组患者于48h之后将引流管进行拔除。两组患者均于术后复查MRI或者CT，于3个月之内避免腰部大幅活动。

1.3 观察指标

1.3.1 临床疗效 参考相关标准[7]：（1）治愈。经治疗后，患者腰腿疼痛等症状完全消退，腰腿部活动恢复至正常状态，直腿抬高度数在70°以上；（2）有效。经治疗后，患者腰腿疼痛等症状明显改善，腰腿部活动基本恢复至正常状态，直腿抬高度数为（50°，70°）；（3）好转。经治疗后，患者腰腿疼痛等症状出现好转，与治疗前相比，腰腿部活动得到一定改善，但是仍处于不正常状态，直腿抬高度数为（30°，50°）；（4）无效。经治疗后，患者腰腿疼痛等症状以及腰腿部活动范围、直腿抬高高度均未出现好转，甚至有加重地趋势。

1.3.2 手术及住院指标 比较两组手术及住院相关指标（手术时间、术中出血量、切口长度、住院时间）。

1.3.3 脊柱稳定性对两组患者治疗前后脊柱稳定性相关指标[腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）、腰椎矢状面垂直轴（sagittalvertical axis，SVA）][8]进行对比。

1.3.4 疼痛及功能评分（1）疼痛症状。采用视觉模拟评分法（visual simulation scoring，VAS）对患者疼痛症状进行评价，即：采用10点数字评分法进行评价，10分为最剧烈疼痛，0分为无任何疼痛，患者越疼痛，表明VAS评分越高，患者根据自己的疼痛感觉将具体的分值标记在评分线上；（2）功能评分。采用日本骨科学会评分系统（Scoring System of Japanese Orthopaedic，JOA）对两组患者治疗前后腰椎功能恢复情况进行评价，分数从0～29分范围内变化，0分表示腰椎功能障碍最严重，29分表示患者腰椎功能无任何障碍；采用Oswestry功能障碍指数问卷评分（Oswestry Dysfunction Index，ODI）方法评估腰腿疼痛对患者日常生活的影响情况，ODI分数越高，表明患者功能障碍越严重[9]；采用日本矫形外科评分标准（Japanese Orthopaedic Association，JOA）对患者腰椎功能进行评估，分值越高，表明腰椎功能越佳[10]。对两组患者术前与术后6个月功能及疼痛症状进行评价。

1.3.5 比较两组并发症发生率及复发率

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析，检验水准为α＝0.05，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效对比

经治疗，观察组疗效显著优于对照组（见表1）。

表1 两组临床疗效比较(n，%)

2.2 两组手术及住院相关指标对比

观察组术中出血量、手术切口长度以及住院时间均分别显著小于对照组（P＜0.05）（见表2）。

表2 两组手术及住院相关指标比较（±s）

表2 两组手术及住院相关指标比较（±s）

组别对照组（n=56）观察组（n=56）t P手术时间（min）77.39±10.21 82.09±11.18 1.022 0.097术中出血量（mL）196.78±22.13 58.98±6.72 13.423 0.0076手术切口长度（mm）32.20±5.66 7.87±1.09 12.187 0.0083住院时间（天）10.22±1.18 5.17±0.37 8.827 0.016

2.3 两组患者治疗前后脊柱稳定性对比

两组患者治疗后LL、SS及SVA水平差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表3）。

表3 两组患者治疗前后脊柱稳定性比较（±s）

表3 两组患者治疗前后脊柱稳定性比较（±s）

组别对照组（n=56）观察组（n=56）t/P对照组t/P观察组t/P两组治疗时间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前后治疗前后治疗后LL 42.29±6.67 41.72±7.08 42.37±6.80 43.37±7.28 0.982/0.115 1.208/0.087 0.322/0.582 SS 29.32±3.36 29.50±3.42 29.41±3.41 30.37±3.82 0.187/0.667 0.583/0.252 0.402/0.377 SVA 27.29±3.88 28.63±3.90 27.39±3.91 28.37±3.97 0.873/0.201 0.801/0.187 0.112/0.856

2.4 两组患者治疗前后VAS、JOA、ODI评分对比

两组患者治疗后JOA评分均分别显著高于治疗前（P＜0.05），两组患者治疗后VAS及ODI评分均分别显著低于治疗前（P＜0.05），且两组患者治疗后JOA及VAS评分差异均具有显著的统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 两组患者治疗前后JOA、VAS、ODI评分比较（±s，分）

表4 两组患者治疗前后JOA、VAS、ODI评分比较（±s，分）

组别对照组（n=56）ODI评分70.09±10.21 25.98±5.45 69.78±9.98 24.88±5.22 13.298/0.0069 14.039/0.0063 1.129/0.089时间术前术后术前术后手术前后手术前后术后JOA评分14.63±3.19 19.18±4.50 14.55±3.24 23.33±5.05 4.238/0.039 7.118/0.017 3.256/0.046观察组（n=56）t/P对照组t/P观察组t/P两组VAS评分5.96±0.92 2.35±0.44 6.02±0.88 1.15±0.32 8.192/0.013 12.228/0.0076 3.518/0.043

2.5 两组患者治疗后并发症发生率及复发率对比

观察组并发症发生率及复发率分别为10.71%及8.93%，均分别显著低于对照组[分别为25.00%及16.07%]（P＜0.05）（见表5）。

表5 两组患者治疗后并发症发生率及复发率(n，%）

3 讨论

由于生活方式地不断转变，PLID临床患病率呈现出逐年升高的变化趋势，且发病人群呈现年轻化[11]。PLID主要包括典型与非典型两种类型。目前，医学影像技术及其他相关手段，结合患者患病史，对典型PLID的临床诊断不难。但是，对于不典型PLID由于临床表现比较复杂，且不具有典型的坐骨神经痛以及下腰痛等症状，仅通过医学影像学检查则难以确诊，很容易出现误诊的情况。不典型PLID主要临床表现为[12]：（1）定位体征不够确切，多发生于老年人群或者年轻人群；（2）辅助性检查与查体不相符，多发于移行椎患者。在对非典型性PLID进行临床诊断时，采用SNRB对责任节段加以明确，据此可将其作为定位鉴别手段[13，14]。SNRB由于对机体创伤较小、安全性较高，且能够进行特异性定位。因此，SNRB在临床治疗PLID等相关疾病中得到较为广泛地应用。

目前，临床上常采用保守治疗与外科手术治疗两种方法，对于保守治疗无效者常采用手术治疗。传统采用椎间开窗减压手术进行治疗，由于该术式切口比较大，手术过程中不可避免地对椎旁肌肉进行剥离，出血量较大，患者术后极易出现硬膜或神经根粘连等。此外，椎间开窗减压手术会将椎板与韧带进行切除，从而对严重影响了腰椎的稳定性，术后会存在持续性的疼痛症状[15]。同时，椎间开窗减压术下，机体会受到很大的创伤，且暴露的结构多，在将神经根与硬膜囊进行暴露时，常常会对神经根造成较大的损伤。近年来，脊柱微创手术取得了较大的进展。椎间孔镜手术是目前被广泛地应用于脊柱外科疾病的一种常见的微创手术，避免对正常组织产生较大的损伤，从而确保脊柱的稳定性，而且该手术下仅需要局部麻醉的方式，患者在清醒状态下即可开展手术，对患者神经等产生的影响较小。另外，手术切口仅为8mm左右，不仅能够有效缓解患者的疼痛症状，而且还能够促进脊柱的稳定性。此外，该术式还不会对脊柱后方的重要骨质结构与椎旁肌产生破坏，具有康复快、创伤小以及合并症发生率低等方面的优点。在较短时间之内，各项指标均显著优于传统手术组。然而，经长期随访观察之后，笔者也发现：两组长期疗效相当。一个注意事项是：在手术过程中应该对术野进行仔细辨别，进行充分减压，不能操之过急。否则，将会导致椎间孔镜术后复发。椎间孔手术作为一种微创手术，虽然为患者提供了非常大的便捷，然而该术式学习曲线较长，对医生的考验也更高。本研究结果显示：观察组疗效显著优于对照组，两组患者治疗前后LL、SS及SVA均未出现显著性改变（P＞0.05），且两组患者治疗后上述指标水平差异均无统计学意义（P＞0.05）。上述结果提示：两种手术均未对患者脊柱稳定性造成显著性影响。

综上所述，经皮椎间孔联合SNRB治疗PLID，疗效较为显著，对脊柱稳定性较小，在临床上具有一定的可行性。然而，对于非典型的PLID由于其具有一定的特殊性，临床医生应该对治疗过程中的相关问题予以注意。