改良钻孔引流术对慢性硬膜下血肿患者术后硬膜下积液积气和远离术区颅内出血及近期预后的影响

周 辉，王海全

(四川大学华西广安医院神经外科，四川 广安 638000)

慢性硬膜下血肿作为神经外科疾病中常见的一种疾病，通常在中老年人群中具有更高的发病率，其中在普通人中的发病率为13/10万，而在65岁以上人群中，年龄每增加1岁其发病率每年增加713/10万[1]。由于我国人口老龄化程度逐渐加剧，因此患慢性硬膜下血肿的人数也逐渐增多。根据相关临床数据[2]报道显示，慢性硬膜下血肿约占全部颅内血肿的10%，占硬脑膜下血肿的25%。慢性硬膜下血肿患者通常会有以下临床症状：颅内压增高、头疼剧烈，另外部分严重患者还会出现癫痫、痴呆或偏瘫等症状。因为在血肿外膜中有大量嗜酸性粒细胞浸润，在细胞分离时有脱颗粒现象，会抑制血小板聚集，从而诱发慢性出血。目前，临床上治疗慢性硬膜下血肿，主要采取开颅或钻孔引流的方法进行治疗。尽管开颅术可以从不同方位冲洗血肿，能够比较完全地清除纤溶物质，达到治愈及防治血肿复发的目的。不过由于开颅对患者会造成较大的创伤，且老年患者术后不易恢复，因此通常采取钻孔引流进行治疗，不过传统钻孔引流术，由于在密闭的状态下进行冲洗引流，从而容易使部分脑组织复张差的患者，硬膜下易发生积气、积液，患者临床症状反复，甚至可能需再次手术，而在传统钻孔引流术的基础上增加内镜辅助，不仅有助于清除分隔血肿和黏连组织，同时还有利于脑组织复张。本研究主要探讨改良钻孔引流术对慢性硬膜下血肿患者术后颅内积气、远离术区颅内出血及近期预后的影响，取得结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2017年1月至2020年1月我院收治的120例慢性硬膜下血肿患者为研究对象。纳入标准：①经头部CT扫描确诊为慢性硬膜下血肿者；②患者家属及本人具有知情权并同意签署知情同意书者；③年龄在45～80岁之间者。排除标准：①急性或复发性硬膜下血肿者；②合并其他脑部病变需要手术者；③术前有服用抗凝或抗血小板相关药物者。将所选患者按随机数表法分为观察组和对照组，其中观察组61例，对照组59例。其中本研究经本院伦理委员会审批。

1.2方法：对照组患者均采取常规钻孔引流术进行治疗，具体操作方法如下：术前，对患者行局部麻醉后，然后选取患者颅内血肿层最厚的地方，并在头皮投影处做下相应的标记，以标记处作为切口开口，做一个3cm左右的切口，以使颅骨外板暴露出来，再建立骨窗，常规钻孔直到抵达至硬脑膜后，进行止血，同时留置引流管，将硬脑膜以及血肿包膜以十字状切开，再将引流管通过平滑斜骨槽置入至血肿腔后，用生理盐水对血肿腔进行反复冲洗，在该过程中需注意生理盐水始终保持充盈状态，冲洗完成后将切口关闭上，然后将引流袋连接至引流管，再将头皮各层皮肤缝合。待术后1～2d，观察引流管中是否还有液体流出，并复查头颅CT，若无液体流出、CT见脑组织复张满意则可进行拔管。若脑组织复张差、引流管堵塞、硬膜下积液等，可能需调整引流管。观察组患者采取内镜辅助下钻孔引流术，具体操作方法如下：术前，对患者进行全身麻醉，然后根据CT定位选取血肿最厚处作为切口，做一个3cm左右的切口，以使颅骨外板暴露出来，再建立骨窗，钻孔直到抵达至硬脑膜后，进行止血，然后将硬脑膜以及血肿包膜以十字状切开，待十字切口切开后，迅速用棉片将硬脑膜切口适当进行填塞，使血肿液缓慢流出，以降低颅内压力，然后在血肿腔内置入软性神经内镜和冲洗管，用冲洗液反复置换冲洗血肿液，直至冲洗置换的冲洗液清亮且神经内镜能够清晰显示血肿腔的轮廓为止。对混杂密度的血肿仍有血凝块未溶解者，则可在内镜引导下，通过冲洗管将其吸出，对有分隔的血肿，若分隔较薄，可直接采用内镜辅助器将其打通，并在内镜引导下将冲洗管置入分隔的腔隙内将其冲洗干净，最后在血肿腔最前端置入引流管，其中引流管依次连接引流管远端、三通接头和闭式引流器，使其形成一个密闭的引流系统。经引流管注入等渗盐水，待硬膜内空气排空后，将硬膜缝合上，然后在骨孔处覆盖明胶海绵，将引流管引出并固定在另外戳口出，外接无菌袋，将各层头皮缝合，待术后1～2d，观察引流管中是否还有液体流出，若无液体流出，同时复查头颅CT，见脑组织复张满意，则可进行拔管。两组患者均于术后3个月时再复查头颅CT。

1.3观察指标：①比较两组患者一般手术指标，主要记录患者所用手术时间以及住院时间。②比较两组患者术后并发症发生情况，包括患者术后硬膜下积液、积气和远离术区颅内出血以及脑组织复张情况。③比较两组患者临床总有效率，疗效判定标准[3]如下：若患者治疗后硬膜下血肿完全消失，且不良症状以及体征均发生显著改善，视为显效；若患者治疗后硬膜下血肿基本消失，且不良症状以及体征均有所缓解，视为有效；若患者治疗后硬膜下血肿块仍存在或有所增大，视为无效。其中总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。④比较两组患者术后1个月的预后结果，术后1个月记录两组患者发生残疾以及再复发的情况作为预后指标，其中残疾主要以格拉斯哥预后(Glasgow Coma Scale，GOS)评分[4]作为参考标准，当GOS评分小于等于4分时，认为有残疾；当GOS评分为5分时，认为无残疾。

2 结 果

2.1比较两组患者一般临床资料:两组患者性别、年龄、病程和血肿量等一般临床资料比较，发现差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2比较两组患者一般手术指标：两组患者手术时间比较无明显差异(P>0.05)，观察组患者住院时间明显低于对照组患者(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者一般手术指标比较

2.3比较两组患者术后并发症发生情况：观察组患者术后硬膜下积气、积液和远离术区颅内出血发生率均低于对照组(P<0.05)，另外观察组脑组织复张情况也明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较n(%)

2.4比较两组患者临床总有效率：观察组临床总有效率为98.36%，明显高于对照组临床总有效率89.83%(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者临床疗效比较n(%)

2.5比较两组患者术后1个月的预后结果：术后1个月时，观察组患者残疾率为1.64%，明显低于对照组患者残疾率10.17%(P<0.05)；观察组患者复发率为1.64%，也明显低于对照组复发率11.86%(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者术后3个月随访结果比较n(%)

3 讨 论

慢性硬膜下血肿的临床症状一般在患者受到外伤3周后才会表现出来，它是一种具有包膜的血肿，且通常位于蛛网膜与于硬脑膜之间[5]。目前，在临床上针对慢性硬膜下血肿治疗时间的选择，基本达成一致的治疗意见，即认为患者一旦出现颅内压增高的情况应立即采取手术治疗[6]。钻孔引流术作为主要的治疗方法，主要因为该方法具有多种优点，如：操作简单、手术风险小等。不过，传统钻孔引流术也表现一定的不适性，虽然操作较简单，可以将血肿快速清除，但是在术后容易复发，并且并发症发生也较高，这些均会影响患者预后[7]。

在本研究中，对照组患者采取常规钻孔引流术进行治疗，观察组采取内镜辅助下钻孔引流术。其中对照组采取常规钻孔引流术进行治疗，即直接将血肿包膜切开，则血肿就会自然快速流出，由于对血肿流速并未做控制，因此在快速引流血肿的时候，则会使颅内压迅速降低，而脑组织由于长期受到这种压迫，并且常伴有脑血管自动调节功能障碍，当颅内血流突然增加后，就会在术后造成颅内出血。本研究结果显示，观察组患者术后硬膜下积气、积液以及远离术区颅内出血发生率均低于对照组(P<0.05)，同时其脑组织复张情况也明显优于对照组(P<0.05)，住院时间也明显低于对照组(P<0.05)，也进一步说明改良钻孔引流术优于传统钻孔引流术，不仅能有效减少术后并发症发生率，同时还能促进患者早日康复。主要因为观察组对患者血肿切开后，同时迅速用棉片将切口进行封堵，帮助颅内压力释放，让患者大脑拥有充足的缓冲时间，从而有利于降低术后硬膜下积气以及远离术区颅内出血等情况的发生，另外通过内镜引导，可将血肿部位一些分隔血肿和黏连组织进行清除，促进脑组织复张。观察组临床总有效率为98.36%，明显高于对照组临床总有效率89.83%(P<0.05)，术后1个月后，观察组患者残疾率为1.64%，明显低于对照组患者残疾率10.17%(P<0.05)；观察组患者复发率为1.64%，也明显低于对照组复发率11.86%(P<0.05)，进一步说明内镜辅助下钻孔引流术对治疗慢性硬膜下血肿具有更好效果，主要因为改良钻孔引流术相较于传统钻孔引流术，对引流系统进行改进后，使引流环境处于一个相对密闭无菌以及无反流的状态，因而降低患者术后感染以及腔内积气等并发症的风险，有利于改善患者近期预后。与旷仁钊等[8]研究结果一致，均认为改良钻孔引流术对治疗慢性硬膜下血肿具有更好效果。不过本研究也存在一定的不足，即本研究所选病例较少且病例相对集中，术后随访时间较短，关于改良钻孔引流术对慢性硬膜下血肿患者的具体作用机制还需进一步深入研究。

综上所述，对慢性硬膜下血肿患者采取内镜辅助下钻孔引流术进行治疗，不仅有利于降低患者术后硬膜下积液、积气以及远离术区颅内出血的发生率，另外还有利于患者脑组织复张快速恢复，在临床上具有较好疗效，同时还能降低术后复发以及残疾率，对改善预后具有一定积极意义，因此，在临床上值得推广应用。