磁共振成像在妊娠期子宫嵌顿诊治中的应用探讨

周广金，赵扬玉，王学举

妊娠期子宫嵌顿是指在妊娠期子宫嵌顿于骶岬和耻骨联合之间的盆腔中，其发病率约为1/10 000～1/3 000[1]；孕中晚期宫底无法上移进入腹腔，导致子宫向后翻折，子宫颈逐渐拉长向前移位。由于其异常的子宫形态，妊娠期子宫嵌顿有导致严重母儿并发症的风险，因此在妊娠期及时诊断尤为重要。

妊娠期可采用的影像学检查包括超声和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），前者由于其受操作者主观因素影响较大，且加上声波的局限性，容易漏诊和误诊；而核磁多维成像作用可以更加全面地检查妊娠期子宫位置的变化，不仅可以评估子宫、胎盘和宫颈的相对位置，还可以显示周围盆腔脏器的结构，理论上MRI有比较大的优势。但是由于妊娠期子宫嵌顿极低的发生率，国内尚未见到关于MRI在妊娠期子宫嵌顿诊断价值方面的探讨。本研究回顾性分析我院2010—2020年诊治的4例妊娠期子宫嵌顿病例的诊治过程和妊娠结局，探讨MRI检查在妊娠期子宫嵌顿诊治中的价值。

1 临床资料

2010—2020年我院共诊治4例妊娠期子宫嵌顿患者，4例诊治特点见表1。各例具体诊治情况见病例介绍。

表1 患者临床资料简要介绍

1.1 病例1孕2产1（G2P1），主因停经11+周，下腹痛3周，于2018年5月24日入院。患者既往体健，2013年自然分娩一胎。孕前体检发现子宫肌瘤，最大直径5 cm。此次孕11+周时无明显诱因开始出现持续下腹隐痛，不影响日常生活，压迫腹部或体位改变时加重，伴尿频及大便次数增加，无尿急、尿痛，无稀便，无阴道出血、阴道流液等不适，入院查体宫体左侧压痛，白细胞12.1×109/L，快速C反应蛋白2.7 mg/L，中性粒细胞0.74，超声检查提示宫底低回声结节，大小7.9 cm×4.8 cm，其内血流信号不丰富，考虑子宫肌瘤变性可能。住院后予头孢他啶抗炎+口服吲哚美辛治疗1周后腹痛无明显好转，复查血常规正常后出院。孕14+周门诊产检，查宫体左侧压痛较前无明显改善，专科检查宫颈无法暴露，子宫后倾后屈明显，阴道后穹窿饱满，似可及胎儿活动，行超声检查示子宫后屈明显，下段回声杂乱（见图1例1），入院后完善盆腔MRI检查示子宫于宫颈和子宫下段交界处折叠，膀胱受压拉长（见图2例1、图3例1），确诊为子宫嵌顿。行膝胸卧位复位和自然状态下手法复位均失败，后孕妇自行倒立治疗2次觉腹痛症状缓解，复查超声提示子宫已出盆腔，遂于门诊定期产检，孕中晚期多次超声检查子宫位置正常。于孕39+2周自然临产，经阴道自然分娩一活婴，出生体质量3 620 g。产后子宫位置正常。

1.2 病例2G1P0，主因停经30周，外院超声发现完全性前置胎盘于2019年3月4日转诊至我院。患者2017年因不孕症、双侧输卵管积水于我院行宫腹腔镜联合检查手术。本次妊娠为体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕。既往体健，孕前超声发现子宫肌瘤，最大直径约7.5 cm。孕22+4周超声检查示胎盘后壁，下缘达宫颈内口，子宫肌瘤。孕28周超声检查示胎盘与宫颈内口关系不明确，前置胎盘可能。孕30周超声检查示宫颈显示不满意，完全性前置胎盘可能，遂转诊至我院。孕31+3周我院超声检查显示子宫体部明显后屈，后壁靠近宫颈，子宫下段宫颈拉长，宫颈长5.1 cm，胎盘位于后壁，因子宫下段牵拉较长，胎盘下缘距宫颈内口距离测量不满意（见图1例2）。行MRI检查示宫颈延长，宫体后屈，后壁靠近宫颈，宫颈内口与胎盘相对位置关系显示欠佳（见图2例2、图3例2），确诊为子宫嵌顿。因患者无症状且已到孕晚期，遂保守治疗。于孕36周因先兆临产，决定行剖宫产手术，术前评估考虑完全性前置胎盘，子宫嵌顿，术中损伤输尿管风险高，遂剖宫产术前行膀胱镜检查+双侧输尿管导管置入，剖宫产术中见：子宫极度后屈，宫颈延长，呈狭长条状压迫、贴附于宫体左下方，暴露困难。探查双侧输卵管积水，双附件与侧盆壁致密粘连。取子宫体右侧近子宫下段处横切口，胎盘打洞娩出新生儿，出生体质量2 670 g。胎盘娩出顺利。胎儿胎盘娩出后将子宫复位，探查子宫切口发现，因子宫嵌顿后极度后屈，术中实际切断了拉长的宫颈，所选胎儿娩出切口为子宫后壁切口。遂缝合子宫后壁切口，为修复宫颈解剖结构，于宫腔内留置蘑菇头引流管1根自阴道引出。间断缝合对合宫颈断端，恢复解剖结构，术中出血量1 200 mL，输悬浮红细胞800 mL，血浆400 mL，术后子宫位置恢复正常。

图1 超声在4例妊娠期子宫嵌顿中的表现

1.3 病例3G2P1，主因停经18+3周，发现子宫嵌顿可能1周，于2019年8月13日入院。本次妊娠系因不明原因不孕于外院行IVF-ET助孕。既往体健，2013年因巨大儿在外院行剖宫产术助娩一胎。本次妊娠外地产检，孕17周因剖宫产瘢痕处疼痛就诊于我院，后腹痛自行缓解，超声检查示宫颈后方可探及中等回声，大小6.4 cm×6.1 cm，其内探及内膜样回声，未见与羊膜腔相通，胎盘下缘近宫颈内口，胎盘与肌壁分界尚清晰，可疑胎盘植入（见图1例3）。遂行盆腔MRI检查示子宫后壁及部分内膜嵌入直肠子宫陷凹，宫颈及阴道受压，位于膀胱与子宫之间（见图2例3、图3例3），确诊为子宫嵌顿。入院后多次行仰卧位+双腿高直位体位被动复位及手法复位均失败。因合并穿透型胎盘植入，患者及家属商议后要求终止妊娠，遂于18+5周行膀胱镜检查+双侧输尿管支架置入+开腹探查+子宫复位+剖宫取胎+子宫前壁部分切除+双侧子宫动脉下行支结扎+子宫修补术。术中见：子宫前壁下段胎盘附着部位浆膜层明显向外突起，局部子宫肌层消失仅剩余浆膜层，浆膜层透亮，面积约8 cm×6 cm，可见胎盘小叶母面呈紫红色，并可见异常粗大血管附着于表面，符合穿透性胎盘植入表现。宫底部位于子宫直肠陷凹，触摸子宫嵌顿部分与周围肠管等无粘连，托起子宫底部，复位成功后探查见子宫呈葫芦状，子宫体部呈环状缩窄，缩窄环下方为子宫下段及宫颈，术中出血量650 mL，术后子宫位置恢复正常。

图2 MRI纵切面在4例子宫嵌顿中表现

1.4 病例4因停经33+周，超声发现完全性前置胎盘3周，于2020年4月7日转诊我院。既往体健，2016年孕35+周外院因臀位、胎膜早破行剖宫产助娩一胎，术中探查子宫不全纵隔，予以部分切除。此次患者自孕20周后小便次数较前增加约1/3～1/2，无尿急、尿痛，尿色、尿量正常，孕期大便次数每日1～3次，通畅，均为成形大便；孕30+1周外院超声检查示中央型前置胎盘，孕33+周转诊至我院，我院超声检查示子宫后屈，子宫体最低处位于宫颈及阴道后下方，下缘达耻骨联合水平，宫颈阴道拉长，宫颈内口位于脐下1 cm处，子宫嵌顿可能（见图1例4）。完善MRI检查示宫颈显示欠佳，宫颈与宫体在近脐部水平折叠，宫体最低位于耻骨联合水平下方，胎盘附着于子宫后壁（见图2例4、图3例4），故排除前置胎盘诊断，确诊子宫嵌顿。因患者无症状且已到孕晚期，遂保守治疗。在吸取了病例2的经验教训后，该病例于孕37+2周行膀胱镜检查+双侧输尿管导管置入/取出术+超声引导下子宫下段剖宫产术，术中采用超声监测，膀胱镜下见膀胱黏膜光滑，无明显血管怒张，双侧输尿管开口可见，置入双侧输尿管导管顺利。取下腹正中切口，开腹后见子宫下段及前次剖宫产瘢痕拉伸至脐水平，部分宫体及宫底部分倒置于子宫直肠陷凹。切开子宫前行床旁超声，在超声引导下选宫颈内口上方3 cm处子宫下段横切口助娩一活婴，出生体质量2 670 g。胎儿娩出后，于腹壁切口处娩出子宫，恢复正常解剖位置，观察胎盘位于宫底部，胎盘娩出顺利，常规缝合子宫切口，术中出血200 mL，术后子宫位置恢复正常。

图3 MRI横切面在子宫嵌顿中表现

2 讨论

2.1 子宫嵌顿的解剖特点妊娠女性盆腔存在严重粘连或解剖原因使子宫不能向腹腔内伸展，导致子宫体嵌顿于骶骨与耻骨之间时，就形成了子宫嵌顿。妊娠期发生子宫嵌顿后由于子宫底位于子宫直肠陷凹，子宫逐渐增大后导致子宫颈拉长向前移位；同时位于子宫后壁或宫底的胎盘随着宫底位置下降到盆腔最低处，胎儿位于胎盘上方，临床查体或超声初步检查容易误诊为前置胎盘[2]。发生子宫嵌顿后子宫下段极度拉长并向后折叠，宫颈拉长变形，宫颈解剖学内口位置超过膀胱底部甚至达到脐部水平，宫颈受压表现为狭长的宫颈形态[1，3]。此外，生殖系统周围脏器也会受到挤压，膀胱和直肠受到挤压后，孕妇孕中晚期出现尿频、便秘等症状[4]，严重情况下可能发生盆腔静脉丛受压导致下肢静脉回流不畅，发生下肢静脉血栓。

前述4例病例中，3例术中探查均证实宫体嵌顿于子宫直肠陷凹，子宫下段拉长向后翻折，例2术中进腹后子宫切口位置选择较低，当时对于此类病例经验不足，术中横切断宫颈后自子宫后壁娩出胎儿，缝合子宫切口后行宫颈修补，在吸取该病例经验教训后，例4手术时在术中进腹后再次超声引导下选择宫颈内口上方的子宫切口娩出胎儿，避免了术中损伤宫颈。因此子宫嵌顿需充分认识到解剖结构变化的特点，尤其是剖宫产术中，开腹后肉眼观察不能很好地区分切口下方是否有宫颈组织，有条件的情况下床旁超声引导选择胎儿娩出切口有利于识别宫颈组织，避免损伤宫颈和子宫后壁。

2.2 MRI在子宫嵌顿影像学诊断中的优势影像学检查关注子宫体、子宫下段、宫颈、阴道、膀胱等脏器相对位置关系。超声检查显示膨隆的膀胱位于子宫前方，子宫后位，宫体及宫底极度后屈，宫底位于子宫直肠陷凹，宫颈形态识别困难常需联合经阴道和腹部超声仔细观察。由于超声检查依赖操作者经验更多，因此既往报道的病例中[1-2]，超声将子宫嵌顿诊断为完全性前置胎盘的病例不在少数，因此学者们提出MRI在显示胎盘与子宫颈的确切位置及两者之间的距离方面优于超声，特别是当胎盘位于后方时。MRI对于泌尿系统各结构形态的观察优于超声，MRI可以在T2像上清楚地显示膀胱受压变形的程度，膀胱底部与宫颈内口的位置关系，输尿管、肾盂形态的观察也有助于子宫嵌顿治疗和终止妊娠时机的评估。

我院4例病例中，2例以完全性前置胎盘自外院转诊，我院超声复查后提示宫颈形态异常，宫颈拉长变形，宫颈内口位置异常，超声无法完全确诊，在此基础上完善MRI检查，进一步明确解剖位置关系后，明确诊断。在我院4例病例的超声诊断过程中，宫颈形态及其与周围解剖结构相对位置的异常是重要的提示，在宫颈形态异常的情况下，进一步通过MRI来明确诊断。因此在孕中晚期两次结构筛查时，对于具有可疑子宫嵌顿临床症状或高危因素的产妇，宫颈形态的观察极其重要，另外对于疑似前置胎盘患者孕期子宫各结构的检查也很关键，宫颈形态的评估不仅有助于评估前置胎盘粘连程度，也可以帮助明确有无宫颈形态异常和因为子宫嵌顿所误诊的病例。

2.3 MRI对子宫嵌顿围术期的评估MRI具有多平面成像能力、大视野和对肠道、血管、膀胱和子宫的良好对比，因此有助于妊娠期子宫嵌顿的明确诊断和围术期的评估。MRI可以准确评估子宫各壁肌层厚度，尤其是子宫下段厚度。因为子宫底部不参与生长，随着孕周增加，子宫下段逐渐被拉长，合并既往子宫手术史或剖宫产史患者可能导致憩室和（或）子宫破裂的发生。本研究中例3选择孕中期终止妊娠，主要基于两方面考虑，一方面是凶险性前置胎盘伴胎盘植入，另一方面是子宫嵌顿经多种方法复位后失败，继续妊娠过程中随着子宫下段拉伸，胎盘植入破裂风险高且不可预测。此外，MRI对于生殖系统周围脏器情况评估较为全面，如膀胱、输尿管和肾盂形态等，可以在术前了解其与宫颈内口、子宫下段的相对位置关系，降低术中损伤盆腔周围脏器的风险[5]。

综上所述，本研究初步认为MRI在妊娠期子宫嵌顿诊治中具有较大的临床应用价值，在超声疑似妊娠期子宫嵌顿的情况下，及时完善MRI检查有助于明确诊断，有助于后续及时处理，改善母儿结局。然而，由于孕期子宫嵌顿较低的发生率，目前仅为小样本报道，孕期是否复位及效果如何尚无循证医学证据[6-7]。对于孕期的处理尚未达成共识，期待有大样本多中心的数据进一步探讨其孕期的处理措施。