超声联合磁共振成像在胎儿疾病诊断中的应用

申永梅，陈叙，李姗姗，赵晓敏，张蕾，李雯，常颖

近年胎儿产前诊断的关注度越来越高，超声检查是产前评估的主要方式，可检测到多种胎儿疾病，但受成像视野小、软组织声学对比稍差、羊水过少时成像差和孕晚期骨骼钙化等影响，超声对某些疾病尚不能明确诊断。而胎儿磁共振成像（MRI）检测最常用于补充超声检测的异常[1-3]。《美国胎儿影像指南（2014）》认为，当专业超声检查对胎儿异常的诊断信息不充分时需进行胎儿MRI检查，MRI可提供重要信息以证实或补充超声结果[4]。与超声检查相比，MRI检测具有较高的软组织分辨率，可通过骨化颅骨，且不受羊水量和胎盘位置等影响[5-6]，但有些病例MRI检查并不具有优势，如羊水过多、钙化病灶和胎儿性别异常等[7]，且由于检测过程中的噪音和热效应，MRI补充超声诊断的指征仍需进一步分析。本研究主要分析胎儿超声检测胸腹部有异常后进行MRI检测的情况，旨在比较超声和超声联合MRI检测与妊娠结局随访结果的符合率，为提供更好的产前诊断服务提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析天津市中心妇产科医院2015年1月—2019年7月177例超声检测胎儿呼吸系统（37例）、泌尿系统（78例）和消化系统（52例）异常以及卵巢囊肿（10例）病例资料。纳入标准：单胎妊娠，超声检测结果显示异常，符合《美国胎儿影像指南（2014）》中的检查适应证，进一步通过MRI进行检测[4]；排除标准：多胎妊娠，胎儿染色体异常导致的结构异常。对妊娠结局进行随访，失访孕妇共35例（失访率为19.8%），未复查者76例（包括终止妊娠和胎儿出生后未复查），其余66例新生儿在6个月～3岁之间进行超声复查，根据复查结果对超声和MRI的符合率进行比较（见图1）。所有孕妇均自愿参加，且签署知情同意书。排除不签署知情同意书者，排除具有特殊病症的孕妇。

图1 超声及MRI检测胎儿疾病一览表

1.2 检查方法超声检查：采用Philips-IU22、GE-Volusion E8、GE-Volusion E6彩色多普勒超声诊断仪，使用低频凸阵探头，频率范围2～5 MHz。开始时，对胎儿实施全方面的检查，对胎儿的超声结果做好记录。MRI：选用Philips Achieva TX 1.5 T磁共振扫描仪，选用16通道头颈联合线圈；在实施检查前，孕妇的头部先进，依据孕妇的实际情况选择侧卧位或仰卧位，呼吸尽量保持平静以减少呼吸伪影的出现。在实施检查前，所有孕妇均签署知情同意书。超声和MRI图像均为2名副高级职称的专业医师进行审阅。其中检测部分胎儿疾病时，MRI检测结果可补充超声结果，比如超声显示胸腔右侧低回声区，而MRI显示为前纵隔肿物。

1.3 统计学方法采用SPSS18.0软件进行数据处理，定性资料以例（%）表示，组间比较采用Pearsonχ2检验、配对χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产前检测结果产前超声检测异常后进一步行MRI检测的病例共177例，其中包括呼吸系统37例，泌尿系统78例，消化系统52例，卵巢囊肿10例。对超声和MRI检测的结果进行分析，结果显示，胎儿呼吸系统和泌尿系统异常病例中，MRI诊断结果与超声相符比例最高，MRI补充或更正超声诊断比例次之，超声检出而MRI无显示比例最低，分别为10.8%和0。胎儿消化系统和卵巢囊肿病例中，MRI补充超声诊断占较高比例，MRI更正超声诊断以及两者完全相符的比例次之，超声检出而MRI无显示比例最低，分别为15.4%和0，见表1。

表1 超声和MRI检测结果比较 [例（%）]

2.2 诊断符合率分析对177例患者进行随访，其中胎儿出生后未复查的有76例，失访35例，其中失访原因包括没有提供正确的联系方式、拒绝回答问题以及无法清晰描述病情等。对66例产后复查的患者超声或MRI的诊断结果与妊娠结局进行对比，呼吸系统、泌尿系统、消化系统和卵巢囊肿的超声检测结果与随访结果相符的比例分别为52.9%、54.5%、26.1%和25.0%，MRI检测结果与随访结果相符的比例分别为76.5%、59.1%、60.9%和50.0%。结果显示，消化系统的MRI诊断与随访结果符合率高于超声，差异有统计学意义（P=0.017），呼吸系统、泌尿系统和卵巢囊肿的超声和MRI诊断与随访结果符合率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 超声和MRI对不同胎儿系统疾病诊断的符合率[例（%）]

2.3 对胎儿结构异常和回声增强诊断符合率分析将66例患者分为胎儿结构异常和回声增强2组，将每组超声或MRI的诊断结果与妊娠结局进行对比。胎儿结构异常和回声增强的超声和MRI诊断与随访结果符合率间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 超声和MRI对胎儿结构异常和回声增强诊断的符合率 [例（%）]

3 讨论

产前超声检查是筛查胎儿结构畸形的重要手段，在超声检查出现异常时，可能需要MRI进一步明确诊断。MRI诊断具有独特的优势，也具有不可避免的缺点，因此有必要对超声和MRI检测的准确性进行分析。本研究对胎儿超声检测异常并进一步行MRI检测的患者进行随访，通过多系统和综合性2个维度分析了超声和MRI诊断胎儿疾病的准确性。本研究结果显示胎儿疾病中以泌尿系统异常最为常见，其次为消化系统异常、呼吸系统异常和卵巢囊肿，这与既往研究结果基本一致[7-8]。在胎儿呼吸系统、泌尿系统方面，超声和MRI检查结果一致性较高，比如肺囊腺瘤、肾缺如等，但不同疾病仍存在差异，部分疾病MRI检测多需要补充超声结果，比如胸腔囊肿、肾积水和异位肾等，也有部分疾病MRI更正超声结果，比如异位肾。胎儿消化系统异常和卵巢囊肿的MRI检测多补充超声检查结果。

本研究中只有消化系统MRI诊断与随访结果的符合率高于超声检测，说明超声检测胎儿消化系统异常时，如肠管扩张、肝母细胞瘤和肝囊肿等，应进一步行MRI检测。据报道，超声检测小肠梗阻时通常较难区别近端和远端，而胎儿MRI显著优于超声，不仅显示扩张的肠管，还可明确诊断肠道狭窄或闭锁[9]。此外，对于肝内钙化灶超声诊断优于MRI，对于下消化道MRI检测则优于超声[10]。因此，消化系统疾病的诊断相对复杂，大多数应进一步行MRI检测。胎儿呼吸系统、泌尿系统应进一步分析具体疾病类型，才能明确超声检测发现异常时是否进一步行MRI检测。虽然本研究发现卵巢囊肿的MRI检测多补充超声检查结果，但2种检测方法的符合率差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是病例数太少或者大部分胎儿卵巢囊肿出生后自行消失[11]。卵巢囊肿鉴别诊断时应与肠系膜囊肿、囊肿型肠重复畸形、胆总管囊肿进行区别[11]，因而超声检测胎儿卵巢囊肿时常进一步行MRI检测。

本研究进一步将随访孕妇分为胎儿结构异常和回声增强2组，发现超声和MRI检测胎儿结构异常和回声增强的符合率间差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是综合分析时超声和MRI检测的无显著差异的疾病类型较多，比如呼吸系统和泌尿系统中的结构异常和回声增强。有研究表明，在胎儿结构异常方面，超声诊断隔离肺的正确率高于MRI，但在孕晚期MRI检测可区别于正常肺[10]；超声发现泌尿系统有异常时，胎儿MRI有助于发现其他结果异常，超声检查羊水过少的胎儿比较受限，而胎儿MRI可用于判断羊水过少的原因[4]。在胎儿腹部回声增强方面，由于MRI无法显示供血血管，因此超声检测优于MRI，但胎儿MRI可补充更多有用信息[12-13]，这与本研究结果一致。因此，尽管超声和MRI检测结构异常和回声增强的符合率无差异，但超声检测发现胎儿结构异常和回声增强时，尤其超声检测不确诊时，应行MRI补充超声结果，同时下一步应对每一种具体的疾病进行大样本量分析。

本研究存在一些局限性：①失访病例较多；②有患者选择终止妊娠，有些胎儿出生后未复查，可能无症状或者生后夭折；③虽然整体样本量较大，但每种疾病的样本量较少，仍需大样本多中心研究。

综上，超声和MRI对消化系统疾病的诊断存在差异，只比较某种系统的疾病并不能反映该系统下每种疾病的准确率。在检测胎儿疾病时，如果产前超声检查受限、需要更大扫描范围或需要获得特定信息时，胎儿MRI检查可提供更多有效信息。因此，超声和MRI诊断胎儿疾病的符合率的统计分析对其在产前诊断中具有重要作用，为超声检测胎儿疾病进一步采用MRI检测提供更多指征，同时为临床评估预后提供可靠的诊断依据，为胎儿疾病治疗及分娩方式的选择提供指导和帮助。