卵泡发育不良女性氯米芬与来曲唑诱导排卵的助孕结局比较

倪丽莉，王菁，刁飞扬，马翔，刘嘉茵

卵泡发育不良是介于正常排卵与排卵障碍之间的一种卵泡发育异常状态，主要表现为卵泡发育中途停滞、闭锁或未成熟卵泡排卵，是女性不孕的常见原因，约占女性不孕的27%，且反复发生率高达63.8%[1]。其发病机制尚不明确，周期性诱导排卵改善卵泡发育是该类不孕女性的主要助孕方式，诱导排卵药物主要为氯米芬（clomiphene citrate，CC）和来曲唑（letrozole，LE）。鉴于卵泡发育不良有不同的表现形式，其诱导排卵药物的选择是否存在差异，目前尚少见文献报道。本研究选择因男方因素行供精人工授精（artificial insemination with donor sperm，AID）助孕，半年内无诱导排卵史的卵泡发育不良女性作为研究对象，按卵泡发育不良的表现形式分为卵泡发育停滞、闭锁与小卵泡排卵人群，分别比较CC和LE诱导排卵周期的AID助孕结局，探讨不同卵泡发育不良女性的最佳诱导排卵药物，为改善其助孕结局提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性分析2012年1月—2019年8月卵泡发育不良女性于南京医科大学第一附属医院（我院）生殖医学科完成的AID周期临床资料，其中小卵泡排卵女性320个周期，卵泡发育停滞、闭锁女性286个周期。所有病例符合国家辅助生殖技术规范中的AID指征，并按规范实施AID助孕。纳入标准：女方年龄≤39岁，月经周期规律（25～35 d），经子宫输卵管造影或腹腔镜手术证实至少排卵侧输卵管通畅。卵泡发育不良的诊断基于自然周期超声监测结果。①小卵泡排卵：排卵前卵泡直径为12～15 mm；②卵泡发育停滞、闭锁：卵泡直径未达16 mm即停止发育，或出现形态不规则、萎缩，但无排卵征象。排除标准：月经紊乱；多囊卵巢综合征（PCOS）；6个月内有促排卵史；卵巢手术史；卵巢功能减退；宫腔粘连史、子宫或宫颈畸形患者；内分泌疾病（如高泌乳素血症、甲状腺功能异常和糖尿病）；既往分娩畸形胎儿或自然流产史。

1.2 研究方法

1.2.1 诱导排卵方案①CC：月经第4天（D4）开始予CC（法地兰，高特制药有限公司，塞浦路斯）50～100 mg/d，连服5 d；②LE：既往对CC抵抗或CC周期多卵泡发育、子宫内膜较薄或扳机后发生卵泡黄素化未破裂的女性，D4开始予LE（芙瑞，恒瑞医药股份有限公司，江苏）2.5～5.0 mg/d，连服5 d。

1.2.2 超声监测于月经周期第11天起用阴道超声诊断仪（探头频率5.0 MHz）监测卵泡和子宫内膜发育。卵泡大小以其最大切面相互垂直的2个最大径线的平均值表示。卵泡直径＜10 mm时，每4 d监测1次；直径10～12 mm时，每3 d监测1次；直径13～14 mm时，隔日监测；直径达15 mm后每天监测，直至扳机日。

1.2.3 授精时机当最大优势卵泡平均直径达18 mm，子宫内膜厚度达6 mm，当日肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG，丽珠集团丽珠制药厂，珠海）5 000～10 000 U，约24 h行AID，48 h超声明确是否排卵。如直径≥16 mm的卵泡超过3枚，则取消AID。本研究排除自发性排卵后行AID或AID次日卵泡未破裂的周期。

1.2.4 精液来源和授精方法所有精液均来自我院人类精子库。精子解冻后以梯度离心法处理，其前向运动精子总数≥10×106个，均行宫腔内人工授精（IUI）。

1.2.5 黄体支持及随访确认排卵后口服地屈孕酮片（达芙通，苏威制药有限公司，荷兰）10 mg，2次/d，连续13 d。第14天测血β-hCG，阳性者继续黄体支持。20 d后超声明确宫内有孕囊者（宫内妊娠）继续随访至分娩。孕28周前发生自然流产为妊娠丢失。活产定义为孕满28周后分娩至少1名活新生儿。

1.2.6 观察指标①周期参数：女方年龄、体质量指数（BMI）、周期序号、排卵日子宫内膜厚度（以下简称内膜厚度）、优势卵泡数、处理后精子浓度、前向运动精子（PR）总数。周期序号是指该治疗周期的序号，即该周期为这对夫妇AID助孕的第几周期。②结局指标：宫内妊娠率、活产率、妊娠丢失率。

1.3 统计学方法采用SPSS21.0软件进行统计学分析。定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

将2类卵泡发育不良女性AID周期分别按诱导排卵方案分为CC组和LE组，比较周期参数；针对2类卵泡发育不良女性行AID周期助孕结局的单因素分析，即将2类女性的AID周期分别按助孕结局分为宫内妊娠组及未获宫内妊娠组、活产组及未获活产组，比较周期参数。以诱导排卵方案为自变量（分类变量），分别以AID周期是否获得宫内妊娠及活产为因变量行Logistic回归分析，探讨宫内妊娠及活产与诱导排卵方案的粗略相关性（OR）。随后将单因素分析中P＜0.20的参数作为自变量纳入相应人群相应妊娠结局的Logistic回归分析中，以校正潜在的混杂因素，探讨宫内妊娠及活产与诱导排卵方案的校正相关性（a OR）。

2 结果

2.1 不同诱导排卵方案AID周期的周期参数比较

2.1.1 小卵泡排卵女性2组女方年龄、内膜厚度、精子浓度及PR总数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；LE组女方BMI、周期序号显著高于CC组，直径≥16 mm和18 mm的优势卵泡数均显著少于CC组（P＜0.05），见表1。

表1 小卵泡排卵女性两种方案AID周期的参数比较 （±s）

表1 小卵泡排卵女性两种方案AID周期的参数比较 （±s）

PR总数（×106）CC组 143 28.13±3.11 21.20±2.55 2.02±1.01 1.50±0.70 1.25±0.48 9.19±2.08 48.89±13.32 16.31±5.68 LE组 177 27.93±3.52 22.49±3.06 2.66±1.28 1.21±0.43 1.08±0.29 9.10±1.85 47.97±11.03 15.74±4.38 t 0.515 4.037 4.956 4.284 3.767 0.420 0.677 1.007 P 0.607 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.675 0.499 0.315组别 周期数 女方年龄（岁） 周期序号 直径≥16 mm（kg/m2） 卵泡数女方BMI 直径≥18 mm卵泡数内膜厚度（mm）精子浓度（×106/mL）

2.1.2 卵泡发育停滞、闭锁女性2组女方年龄、BMI、内膜厚度、精子浓度及PR总数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；LE组周期序号显著大于CC组，直径≥16 mm和18 mm的优势卵泡数均显著少于CC组（P＜0.05），见表2。

表2 卵泡发育停滞、闭锁女性两种方案AID周期的参数比较 （±s）

表2 卵泡发育停滞、闭锁女性两种方案AID周期的参数比较 （±s）

PR总数（×106）CC组 90 27.12±2.79 21.48±2.59 1.94±1.15 1.42±0.62 1.18±0.42 9.06±1.90 47.76±12.51 15.73±5.51 LE组 196 27.87±3.32 21.56±2.73 2.31±1.11 1.23±0.45 1.09±0.28 9.29±1.66 48.63±11.66 16.22±5.20 t 1.850 0.245 2.570 2.658 2.095 1.052 0.577 0.730 P 0.065 0.807 0.011 0.009 0.038 0.294 0.564 0.466组别 周期数 女方年龄（岁） 周期序号 直径≥16 mm（kg/m2） 卵泡数女方BMI 直径≥18 mm卵泡数内膜厚度（mm）精子浓度（×106/mL）

2.2 AID周期助孕结局的单因素分析

2.2.1 小卵泡排卵女性宫内妊娠组与未获宫内妊娠组各参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），仅精子浓度（P=0.191＜0.20）纳入Logistic回归分析；活产组与未获活产组各参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），仅精子浓度（P=0.100＜0.20）纳入Logistic回归分析，见表3。

表3 小卵泡排卵女性AID周期助孕结局的单因素分析 （±s）

表3 小卵泡排卵女性AID周期助孕结局的单因素分析 （±s）

PR总数（×106）宫内妊娠组 80 27.75±3.55 21.76±3.27 2.31±1.13 1.38±0.64 1.19±0.42 9.13±1.70 49.91±11.31 16.29±3.88未获宫内妊娠组 240 28.11±3.27 21.97±2.79 2.39±1.23 1.33±0.57 1.15±0.39 9.14±2.03 47.87±12.33 15.90±5.33 t 0.831 0.536 0.507 0.660 0.813 0.035 1.311 0.708 P 0.406 0.592 0.612 0.510 0.417 0.972 0.191 0.480活产组 66 27.70±3.47 21.73±3.30 2.35±1.13 1.38±0.65 1.18±0.43 9.11±1.72 50.56±11.26 16.43±4.05未获活产组 254 28.10±3.30 21.96±2.81 2.38±1.23 1.33±0.57 1.15±0.39 9.14±2.01 47.81±12.26 15.88±5.22 t 0.879 0.576 0.176 0.642 0.587 0.113 1.560 0.787 P 0.380 0.565 0.860 0.521 0.557 0.910 0.100 0.432组别 周期数 女方年龄（岁） 周期序号 直径≥16 mm（kg/m2） 卵泡数女方BMI 直径≥18 mm卵泡数内膜厚度（mm）精子浓度（×106/mL）

2.2.2 卵泡发育停滞、闭锁女性宫内妊娠组BMI高于未获宫内妊娠组（P＜0.05），2组间其余参数差异均无统计学意义（均P＞0.20）；活产组的BMI高于未获活产组（P＜0.05），2组间其余参数差异均无统计学意义（均P＞0.05），仅内膜厚度（P=0.142＜0.20）纳入Logistic回归分析，见表4。

表4 卵泡发育停滞、闭锁女性AID周期助孕结局的单因素分析 （±s）

表4 卵泡发育停滞、闭锁女性AID周期助孕结局的单因素分析 （±s）

PR总数（×10）6宫内妊娠组 73 27.86±3.11 22.18±2.93 2.15±1.09 1.33±0.53 1.14±0.35 9.36±1.75 49.56±13.09 16.48±6.15未获宫内妊娠组 213 27.55±3.20 21.32±2.57 2.21±1.15 1.28±0.51 1.11±0.33 9.17±1.74 47.94±11.50 15.93±4.97 t 0.717 2.396 0.394 0.744 0.535 0.789 1.001 0.763 P 0.474 0.017 0.694 0.457 0.593 0.431 0.318 0.446活产组 62 27.53±2.95 22.18±3.08 2.08±1.04 1.29±0.49 1.13±0.34 9.50±1.83 48.68±12.40 16.16±5.51未获活产组 224 27.66±3.24 21.36±2.55 2.23±1.15 1.29±0.52 1.12±0.33 9.14±1.71 48.27±11.81 16.05±5.24 t 0.281 2.138 0.905 0.002 0.268 1.473 0.239 0.145 P 0.779 0.033 0.366 0.998 0.788 0.142 0.811 0.884组别 周期数 女方年龄（岁） 周期序号 直径≥16mm（kg/m2） 卵泡数女方BMI 直径≥18mm卵泡数内膜厚度（mm）精子浓度（×106/mL）

2.3 AID周期助孕结局与诱导排卵方案的Logistic回归分析结果

2.3.1 小卵泡排卵女性LE组与CC组相比，宫内妊娠率差异无统计学意义（a OR=1.408，P=0.196）。与CC组相比，LE组的活产率增加约0.82倍（OR=1.820，P=0.039）；校正混杂因素后，增加约0.88倍（a OR=1.875，P=0.031），见表5。

表5 小卵泡排卵女性两种方案AID助孕结局比较

2.3.2 卵泡发育停滞、闭锁女性CC组与LE组相比，宫内妊娠率差异无统计学意义（a OR=1.679，P=0.071）。与LE组相比，CC组活产率增加约0.81倍（OR=1.806，P=0.047）；校正混杂因素后，增加约0.89倍（a OR=1.886，P=0.035），见表6。

表6 卵泡发育停滞、闭锁女性两种方案AID助孕结局比较

2.4 CC与LE诱导排卵AID周期的妊娠丢失率比较本研究中小卵泡排卵女性妊娠丢失均发生于孕早期，与CC周期相比，LE周期妊娠丢失率降低约0.72倍（OR=0.278，P=0.038）；卵泡发育停滞、闭锁女性CC周期与LE周期的妊娠丢失率差异无统计学意义（OR=1.926，P=0.366），见表7。

表7 2种方案AID周期的妊娠丢失率比较

3 讨论

卵泡发育成熟后卵子排出是受孕的基本要素。卵泡发育停滞、闭锁者无卵子排出，小卵泡排卵者卵母细胞欠成熟，受精能力及后续胚胎发育潜能受损[2]，均可影响女性生育功能。有学者认为卵泡发育不良是一类形态异常、颗粒细胞增生紊乱、无卵泡腔的发育中卵泡，或尽管大小正常但含有大量Call-Exner小体的卵泡[3]。随着超声监测技术的提高及临床医生的重视，该病诊断率不断提高。由于尚无法根治，且易反复出现，周期性诱导排卵改善卵泡发育是目前主要的助孕方式。

CC作为一种选择性雌激素受体调节剂，可竞争性占据下丘脑、垂体的雌激素受体，干扰内源性雌激素的负反馈，促进内源性促性腺激素（Gn）释放，是公认的一线诱导排卵药物。LE是另一种常用的诱导排卵药物，可通过抑制芳香化酶活性，降低外周循环雌激素水平，反馈性刺激下丘脑-垂体分泌Gn诱导排卵。已有较多研究比较了两者对排卵障碍尤其是PCOS女性的助孕结局，多数认为LE具有较高的妊娠率及活产率[4-5]。本研究针对2种不同类型的卵泡发育不良女性比较CC与LE诱导排卵周期的AID助孕结局。

与LE相比，CC的半衰期较长，可在卵泡期维持较高水平的卵泡刺激素（FSH），故易诱导多卵泡发育[6-7]。本研究的结果也证实，对2种不同类型的卵泡发育不良女性，CC方案的优势卵泡数均显著多于LE方案，但其AID周期的宫内妊娠率及活产率与优势卵泡数无关。有学者认为，CC因其抗雌激素作用及较长的半衰期，对子宫内膜存在持续的负面作用[8]，而LE对子宫内膜的雌激素受体无拮抗作用，可维持较好的子宫内环境[6]。但本研究结果显示，2类卵泡发育不良女性CC与LE方案排卵日子宫内膜厚度差异均无统计学意义（P＞0.05），正常排卵女性AID助孕的相关研究也得出了相似结论[9]。

由于CC可拮抗晚卵泡期雌激素对垂体的正反馈作用，抑制内源性黄体生成激素（LH）峰、预防早排卵[10]，其可能比LE更适用于小卵泡排卵女性。本研究结果显示，小卵泡排卵女性经诱导排卵卵泡发育成熟并排卵后，CC组与LE组的宫内妊娠率差异无统计学意义（P＞0.05），LE组的早期妊娠丢失率显著低于CC组（OR=0.278，P=0.038），活产率则显著高于CC组。有研究认为，在LE周期血循环和周围组织中雌激素浓度较低，可上调子宫内膜中雌激素受体的表达，增加着床期子宫内膜厚度及体积，提高血管化指数及血流指数，降低血流阻力，从而改善子宫内膜容受性[11-12]，促进胚胎着床，并有助于减少早期妊娠丢失；此外，CC半衰期较长，胚胎更容易长时间暴露于CC及其代谢产物中，CC可能通过影响早期胚胎的正常发育增加孕早期妊娠丢失，并有证据显示CC可能与胎儿发育畸形有关[13]。

本研究发现，对于卵泡发育停滞、闭锁的女性，CC组的活产率显著高于LE组，在宫内妊娠率方面的优势接近但未达显著水平（P=0.071），而妊娠丢失率在2组间差异无统计学意义（10.34%vs.18.18%，P=0.366）。单因素分析显示AID周期的助孕结局与优势卵泡数、周期序号无显著相关性。故推测CC组在活产率方面的优势归功于其较高的卵母细胞质量。卵泡发育停滞、闭锁的病因可能与卵泡期垂体FSH分泌不足或卵泡本身对FSH的反应低下有关[14]。CC可竞争性干扰内源性雌激素的负反馈，且半衰期较长，故可在卵泡期维持较长时间的高水平FSH，弥补内源性FSH分泌量与持续时间的不足，使卵泡得到充分刺激、卵母细胞得到更充分的发育。LE可阻断雄激素向雌激素转化，使雄激素在卵泡内聚积。适当浓度的雄激素可上调卵泡内FSH受体的表达，提高其对FSH的敏感性[15]，但过高浓度的雄激素水平可干扰卵泡发育，并影响卵母细胞质量[16]。且卵泡中晚期，随卵泡发育、雌激素水平的升高及LE作用的减弱和消失，受雌激素负反馈作用，内源性FSH分泌量逐渐下降，从而影响卵泡的进一步发育。上述可能是卵泡发育停滞、闭锁女性CC优于LE的原因，但尚需相关研究进一步证实。

综上所述，小卵泡排卵女性使用LE诱导排卵的AID助孕结局优于CC，而卵泡发育停滞、闭锁女性使用CC诱导排卵的AID助孕结局优于LE。本研究对改善不同类型卵泡发育不良女性的助孕结局有一定的临床价值。但受限于回顾性设计和样本量，相关结论尚需高质量的前瞻性随机对照研究进一步证实。