带线锚钉结合钢缆减张法治疗髌腱断裂的疗效分析

顾新丰，周义钦，郑昱新，钱齐荣*

(1.海军军医大学，上海 200433；2.上海中医药大学附属曙光医院骨关节科，上海 201203；3.上海长征医院关节外科，上海 200003)

髌腱断裂是一种少见的伸膝装置损伤，发病率远低于髌骨骨折，也低于股四头肌腱断裂，但一旦漏诊或治疗方法不正确，将严重影响患者的活动能力和生活质量[1-2]。髌腱断裂多为40岁以下的男性患者剧烈运动时发生[1]，部分患者有髌腱腱病病史，大多为单侧发生，但在有系统性疾病如系统性红斑狼疮或局部注射激素的患者中，可双侧同时发生。手术是治疗髌腱断裂的金标准，分为2周内的急性髌腱断裂修补、损伤2周后的慢性髌腱断裂修补和膝关节置换术后髌腱修补，但目前还没有标准的手术方法，疗效也各不相同。我院自2015年1月至2019年12月采用带线锚钉缝合结合钢缆环扎固定减张治疗髌腱断裂6例，治疗效果确切，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄16～70岁；(2)有确切外伤史；(3)查体有髌骨下方空虚，主动伸膝不能；(4)膝关节侧位X线片示高位髌骨且没有髌骨下极骨折，术前核磁共振明确髌腱完全断裂；(5)在我院行髌腱断裂修补手术；(6)随访时间超过6个月。排除标准：(1)合并影响预后的其他膝关节损伤；(2)配合度和依从性差的患者；(3)严重心、肺等重要脏器损伤；(4)严重全身系统性疾病，如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮；(5)长时间的全身或局部激素使用史。本研究方案符合上海中医药大学附属曙光医院伦理委员会标准，并经过伦理委员会批准。

2015年1月至2019年12月上海中医药大学附属曙光医院共收治髌腱断裂患者7例，最终纳入6例患者，其中男5例，女1例；年龄20～63岁，平均(35.0±13.5)岁；运动损伤4例，车祸伤2例，无自发性断裂患者；左膝2例，右膝4例；从受伤至手术时间2～20 d，除1例因外院漏诊，受伤后20 d手术外，其余手术均在4 d内完成，平均(5.7±6.5)d。入院查体可及髌骨下方髌韧带处空虚感，X线有髌骨高位，Insall-Salvati指数大于1.2，无明显的髌骨下极骨折。膝关节核磁共振明确诊断为髌腱断裂，且断裂位置均位于髌骨止点处。

1.2 手术方法 采用蛛网膜下腔麻醉，患者取仰卧位，大腿根部上止血带，常规消毒铺巾，取膝前正中纵行直切口，从髌骨中部到胫骨结节，长约10cm，切开皮肤及皮下组织，暴露髌腱，清理关节内及髌腱断端积血，探查髌腱断裂的位置及肌腱退变情况。对于慢性髌韧带断裂患者，适当延长切口，作股四头肌的彻底松解，使髌骨能够下移至正常的位置。于髌骨下极髌腱足印区钻孔后拧入3枚带线锚钉。中间锚钉的位置在冠状面上位于髌骨下极正中，矢状面上适当偏前方。内、外两侧2枚锚钉分别位于髌腱足印区内、外侧边缘，拧入方向与髌腱约成60°。每枚锚钉上2根4股缝线，其中1根的1股采用Krackow法缝合髌腱，另1股采用水平褥式缝合方式缝合髌腱，另1根线用双滑轮方式(Double Pulley)缝合，使锚钉间的髌腱紧贴髌骨下极的前方。缝线分别打结固定。用2.0 mm克氏针在髌骨中部及胫骨结节各横行钻一骨隧道，硬膜外针头引导下环形穿入钢缆，屈膝60°位调整钢缆长度，使髌骨下极与髁间窝顶点平齐，固定钢缆。透视确认内植物位置良好，逐层关闭切口。不放引流。

1.3 术后康复 术后予卡盘式支具固定，拐杖保护下负重。术后拐杖保护6周，卡盘式支具固定2个月。活动度训练方面，术后即刻保持膝关节伸直位。无负重时，调整支具卡盘于0°～90°，进行屈膝功能训练；负重时，支具卡盘固定于伸直位。术后1个月，膝关节屈膝达到90°。肌力训练方面，术后即刻进行股四头肌等长收缩训练，2周后进行直腿抬高训练。1个月后进行患肢单腿站立训练。

1.4 观察指标 记录年龄、身高、体重等一般资料以及手术时间，术中出血量。测量术后2周、1个月、3个月的主动、被动膝关节伸屈活动度(rangeofmotion，ROM)及术后3个月伸膝迟滞的角度；测量并比较双侧术后1个月、3个月髌骨上极上方10 cm的大腿周径，评价股四头肌萎缩情况；采用疼痛视觉模拟评分(visualanaloguescale，VAS)、Lysholm评分评价术后3个月临床疗效；拍摄手术前后膝关节正侧位X线片，观察内植物情况，测量髌韧带及髌骨纵径长度，计算Insall-Salvati指数；术前及术后3个月拍摄膝关节MRI，观察肌腱断裂部位及腱骨愈合情况。

2 结 果

2.1 围手术期情况 患者手术均顺利完成，术中无血管、神经损伤。手术切口长度为(10.2±2.1)cm；手术时间30～70 min，平均(43.5±12.7)min，其中慢性髌腱断裂病例手术时间70 min；术中出血30～100 mL，平均(48.3±30.0)mL；术后3 d的VAS评分为(2.8±2.1)分。所有患者切口均一期愈合，无切口感染病例。

2.2 随访结果 患者均获随访，随访时间6～24个月，平均(12.8±6.9)个月。术后2周、1个月和3个月的主动ROM分别为(68.3±21.2)°、(101.7±12.1)°和(115.8±11.0)°，三个时间点的ROM比较，F值为12.48，P<0.01，差异有统计学意义；术后3个月，除慢性髌腱断裂病例有5°伸膝迟滞外，其余患者均无伸膝迟滞。术后3个月复查时，患侧髌上10 cm大腿周径平均比健侧小(5.3±2.5)mm；VAS平均(0.5±0.7)分；Lysholm评分平均(87.8±10.6)分。

2.3 影像学评估 术后X线片显示锚钉和钢缆等内固定位置在位，Insall-Salvati指数恢复为正常值0.8～1.2范围内。屈膝30°膝关节侧位X线片显示髌骨下极与Blumensaat线的延长线平齐。术后3个月随访核磁共振显示髌腱愈合良好。

2.4 典型病例 31岁男性患者，因“右膝扭伤后疼痛伴活动受限1 d”入院。查体：右髌骨下方压痛明显，凹陷征(+)，髌骨上移，右膝主动伸膝不能。X线显示高位髌骨，MRI明确诊断髌腱髌骨止点处完全断裂。完善各项检查后于入院后第2天在腰麻下行带线锚钉缝合髌腱结合钢缆减张固定。术后予卡盘式支具固定，拐杖保护下负重，并早期进行伸屈膝活动度训练及股四头肌训练。术后3个月复查膝关节ROM 0°～130°，MRI示髌腱愈合良好(见图1～2)。

图1 术前X线片示高位髌骨，MRI示髌腱完全断裂

3 讨 论

3.1 手术要点 不管患者的年龄还是受伤前的活动量，尽早手术是治疗髌腱断裂的金标准，保守治疗无效。受伤到手术的时间间隔[3]是影响手术方法和术后疗效的重要因素。目前，急性髌腱断裂的治疗一般采用断端间缝合结合减张法固定[4]，而慢性髌腱断裂通常需要广泛的股四头肌松解，自体/异体肌腱移植重建髌腱，有时需要行二期手术[5-7]。

具体缝合和减张的方法多种多样。具体来说，由于髌腱断端均紧贴髌骨止点，残端无法直接缝合，一般采用穿骨隧道或锚钉来固定[8]。Sherman等[9]进行了尸体标本上穿骨道和锚钉两种固定方法的生物力学比较，结果显示强度无明显差异。穿骨隧道方法一般在髌骨内纵行穿1～3个骨隧道，再将缝合髌腱的缝线用Beath针或硬膜外针穿入骨隧道后固定，该方法稍繁琐，而且有髌骨骨折的风险。本组病例采用在髌骨下极用锚钉固定的方法。由于髌腱是股四头肌腱在髌骨表面的延续，髌腱在髌骨下极的足印区主要在前方，后方无肌腱附着，因而在矢状面上，锚钉的位置要适当偏前方。而在冠状面上，3枚锚钉拧入的位置要尽量覆盖髌腱在髌骨下极的足印区。由于髌骨下极厚度的影响，无法调整矢状面上锚钉拧入的方向，因而须调整冠状面上内、外侧2枚锚钉拧入的方向，适当增大其与髌腱间的夹角，一般可达到60°以上，以增强锚钉的抗拔出能力。当然，髌骨端采用无缝线的外排锚钉固定也是一种选择[10]。

图2 术后3个月X线片示内固定在位，髌骨恢复正常高度，MRI示髌腱和髌骨间愈合良好

髌腱端的缝合方式有Bunnell、Krackow和褥式缝合等多种方法。本组病例采用1股Krackow法缝合，增强抗拉强度[11]，另一股便于打结时缝线滑动而拉紧，故仅作水平褥式缝合。使在确保抗拉强度的同时，又便于打结。另一根线在相邻2个锚钉间采用双滑轮打结，使锚钉间的髌腱也紧贴髌骨下极的骨面，最大程度实现止点的重建，使髌腱与髌骨的接触从点接触变为面接触，原理与肩袖修补手术相类似。

由于髌腱止点处承受的牵张应力远大于体重，为了避免缝合的髌腱失效，通常需要用框式增强带进行减张[12-13]。Gould等[4]研究表明，通过减张，能明显减少肌腱断端缝隙的形成，降低手术失败率。最近，在尸体上的生物力学研究[14]显示，同跟腱断裂的微创手术一样，仅使用减张框架行胫骨结节和髌骨间的减张，对髌腱断端不做缝合处理，也能达到足够的机械强度，从而有希望实现髌腱断裂的微创治疗。但目前还仅仅是实验室结果，进入临床还有待进一步的临床研究。至于减张材料选择，早期多使用钢丝，但容易发生断裂失效，而且比较坚硬，易造成局部不适。本组病例采用钢缆，比较柔韧且不易断裂，术后患者均无局部不适主诉。当然，也有学者采用超强缝线(或减张带)[4，14]或人工韧带[15]，可以避免二次手术取出。减张固定时须注意钢缆长度的调节，如果长度过长，起不到保护髌腱断端的减张作用，如果长度过短，可能会导致低位髌骨，影响膝关节活动。本手术中采用屈膝60°位置固定，此时髌腱处于紧张状态，正常髌骨下极与股骨髁间窝的顶点稍上方平齐，侧位X线片示髌骨下极与Blumensaat线平齐。

有学者采用富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)进行局部注射以促进腱骨愈合[16]。PRP是否能促进髌腱断裂的愈合，目前还没有结论[17]，但值得注意的是，有PRP局部注射后发生髌腱断裂的病例报道[18]。

3.2 康复与疗效 积极的康复训练对髌腱断裂术后的恢复至关重要。如果康复不佳，容易产生膝关节黏连和肌肉萎缩等不良后果，影响患者功能。康复训练一般包括活动度和肌肉力量训练。活动度要求术后即刻伸直，由于有减张带的保护，可早期进行积极的非负重屈膝训练。肌力训练主要是股四头肌，尤其是股内侧肌训练。肌肉锻炼不佳可导致伸膝迟滞，上、下楼无力或打软腿等表现。本组病例中，除慢性损伤的那例Lysholm评分为尚可以外，急性髌腱断裂的所有病例评分均为优良。由于牢固稳定的腱骨愈合时间较长，如果无内植物的不适表现，可适当延后取钢缆的时间，可在术后2年再取出。

本研究存在以下局限性：(1)由于髌腱断裂发病率低，单中心纳入的病例有限；(2)采用回顾性研究方法，可能造成病例的选择性偏倚。本研究中病例的优良结果显示，本研究所采用的手术方法和康复手段是安全有效的，只要尽早采用正确的手术方法配合积极的功能康复训练，髌腱断裂患者能取得满意的临床疗效。