中国老年髋部骨折流行性病学特征分析

李兴国，邓叶龙，刘朝晖，杨德龙，王玉泉，孔令俊*

(1.甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

老年髋部骨折是骨质疏松性骨折中程度最严重的一种骨折，具有较高致残率和死亡率，是创伤骨科的治疗重点和难题。据预测，2020年我国新发髋部骨折患者将达到163.8万，其医疗费用将达到850亿元，给我国带来巨大社会和经济负担[1]。目前有关于老年髋部骨折的治疗方法已经取得一定的进展[2]，并且制定了相关专家共识[3]，但对其流行病学及临床特征的研究较少，缺乏全国性的流行病学调查研究。本研究基于8个文献数据库，检索我国老年髋部骨折流行病学特征研究现状对并其进行综合分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究资料

1.1.1 纳入标准 (1)研究对象：符合髋部骨折影像学诊断标准且患者年龄≥60岁：(2)研究类型：病例系列研究。

1.1.2 排除标准 (1)重复发表、无法获取全文、原始数据缺失的文献；(2)综述、系统评价的文献。

1.2 研究方法

1.2.1 文献检索策略 计算机检索PubMed、Web of science、Cochrane、Embase、中国生物医学文献数据库(Chinese biomedical literature，CBM)、维普、万方、中国知网8个数据库，检索国内外公开发表的有关我国老年髋部骨折流行病学研究的文献，检索时限为2010年1月1日至今。采用中英文主题词结合自由词的检索方式。中文检索词包括：老年髋部骨折、流行病学、临床特征、中国等；英文检索词包括：hip fractures in elderly，epidemiology，clinical features，China等。

1.2.2 文献筛选和资料提取 由2名研究人员分别对检索出来的文献根据纳入排除标准多次初筛确定最终纳入文献，对最终纳入的文献用GraphPad Prism 8软件进行资料提取及整理分析。提取内容包括：(1)文献的基本信息：题目、第一作者、发表年份等；(2)研究的基本信息：研究对象的数量、人群分布、骨折类型、发病季节、住院时间、治疗费用等。

1.2.3 数据统计分析 应用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析，患者的年龄构成分布、骨折类型分布，发病季节分布等计数资料的比较采用χ2检验，检验水准α值取双侧0.05。

1.2.4 文献偏倚风险评价 对纳入的文献依据病例系列研究质量评价(institute health economics，IHE)工具进行偏倚风险评价，并核对结果。如出现分歧，则加入第3位研究者进行讨论及协商。

2 结 果

2.1 文献检索及筛选结果 共检索获得245篇文献，其中PubMed检索到35篇、Web of science 32篇、Cochrane 59篇、CBM 2篇、Embase 51篇、中国知网50篇、维普3篇、万方13篇，经过多次筛选，最终纳入文献17篇(见图1)。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征 纳入研究病例来源除李涛等[12]来自门诊、急诊患者和Chau等[15]来自香港医院管理局系统外，其他研究都来源于各医院住院患者。其中有3篇[18-20]单独研究股骨转子间骨折(见表1)。

表1 纳入文献基本特征

2.3 文献偏倚风险评价结果 IHE工具共有8个领域20个条目，纳入文献均满足60%以上条目，其中有5篇[5，14-15，18-19]满足70%以上条目，整体纳入文献偏倚风险可接受。

2.4 老年髋部骨折流行病学特征

2.4.1 性别和年龄分布情况 纳入的17项研究患者总数量为75 407例，男24 552例(32.6%)、女50 855例(67.4%)。有7项研究[4-6，8-9，11，17]以年龄为组别将患者分为4组合计10 014例：60～69岁组共2 296例(22.9%)，其中男性925例，女性1 371例；70～79岁组共3 855例(38.5%)，其中男性1 367例，女性2 488例；80～89岁组共3 187例(31.8%)，其中男性1 098例，女性2 089例；90岁及以上组共676例(6.8%)，其中男性209例，女性467例(见图2)。各年龄组女性患者均多于男性患者，各年龄组性别构成比差异具有统计学意义(χ2=29.70，P<0.001)。

图2 10 014例患者的年龄分布情况

2.4.2 骨折类型分布情况 共有11篇研究[4-9，11-12，14，16-17]提及骨折类型，共纳入13 791例患者，其中股骨转子间骨折6 941例(49.7%)，股骨颈骨折6 850(50.3%)，见图3。

图3 13 791例患者的骨折类型分布情况

其中有6项研究[4-5，8-9，11，17]以年龄为组别将患者分为四组合计8 172例：60～69岁组共2 048例，其中股骨颈骨折1 286例，股骨转子间骨折762例；70～79岁组共2 787例，其中股骨颈骨折1 367例，股骨转子间骨折1 306例；80～89岁组共2 779例，其中股骨颈骨折1 255例，股骨转子间骨折1 524例；90岁及以上组588例，其中股骨颈骨折210例，股骨转子间骨折348例(见表2)。各年龄组骨折类型构成比差异无统计学意义(χ2=195.0，P>0.05)。

表2 8 172例患者骨折类型分布

2.4.3 地区分布及发病因素 研究涉及我国各地区及省市共28个，包括香港、上海、北京等。有6篇研究[4，7-9，16-17]提及发病因素，其中跌倒是最为常见的发病因素，共纳入5 657例患者，其中跌倒引起发病共5 047例(89.2%)，见图4。

图4 5 657例跌倒引起发病情况

2.4.4 发病季节分布情况 3项研究[6、8、16]提及发病与季节的关系，共3422例，其中春季845例(24.7%)、夏季784例(22.9%)、秋季795例(23.2%)、冬季998例(29.2%)，见图5。冬季高于其他季节，且差异具有统计学意义(χ2=17.35，P<0.001)。

图5 3 422例患者发病季节分布情况

2.4.5 住院时间及住院费用情况 有4篇研究提及住院时间，6篇研究[4，9，11，13，16-17]提及住院费用情况。张健等[4]的研究显示，1 139例手术治疗患者中股骨转子间骨折患者(均采用闭合复位髓内针固定)住院时间为(10.26±4.24)d，住院费用为(47 146.93±278.84)元，股骨颈骨折患者(54.13%采用半髋置换、17.49%采用全髋关节置换、28.37%采用闭合复位空心钉内固定)住院时间为(10.32±5.66)d，住院费用为(55 709.94±329.91)元；王长海等[8]的研究中显示986例患者(手术治疗954例，保守治疗32例)平均住院时间为19.82 d；封硕林等[13]的研究中显示6 197例手术患者住院时间为(18.83±10.89)d，住院费用为(40 018.80±24 240.69)元；尹英民等[17]研究显示1 072例手术患者住院时间为(20.53±9.53)d，住院费用为(51 635.36+18 261.16)元。全髋置换的住院费用最高(67 624.23±25 708.07)元，其次是半髋置换(53 565.52±17 264.9)元，内固定(45 140.11±16 772.54)元；王爱国等[9]的研究显示224例患者治疗费用为(23 490.83±10 837.89)元；马彬彬[11]的研究显示1 385例患者治疗费用为(33 863.54±17 141.13)元；Chen等[16]的研究显示1 356例患者接受手术治疗和183例患者接受保守治疗，其平均治疗费用为(57 097.70±19 729.52)元。

3 讨 论

本研究纳入75 407例患者，男性32.6%，女性67.4%，男女比例约为1：2，这与Dhanwal等[21]的研究结果一致。而Veronese等[22]的研究显示全球范围内髋部骨折发生率女性为18%，男性为6%，男女比例为3：1，这与本研究存在较大差异，这表明不同国家之间老年髋部骨折发病情况不同。多项研究证实老年髋部骨折女性患者显著高于男性[23-25]，这与女性绝经后骨质疏松症发病率明显提升有很大关系[26]。老年女性髋部骨折多发的原因在于女性绝经后早期雌激素缺乏而造成的骨量快速丢失、老年期持续性缓慢骨丢失及骨形成受阻。一个非常值得进一步研究的现象是，中国北方人群和南方人群髋部骨折的发病率具有截然相反的性别差异和地理位置差异[8]。此外本研究中股骨转子骨折与股骨颈骨折比例约为1：1，这与Veronese等[22]的研究结果一致。文献报道[27]男性以股骨转子间骨折多见，女性则以股骨颈骨折多见。直接暴力可引起股骨转子间骨折，跌倒时大转子直接撞击地面，间接暴力也可引起股骨转子间骨折，跌倒时肢体过度外展或内收体位着地。股骨颈骨折则为间接外力传导所致。老年人跌倒时应力集中部位决定髋部骨折类型，应力集中于股骨颈，则发生股骨颈骨折，应力集中于转子间则发生转子间骨折。女性患者更易发生股骨颈骨折可能原因是：(1)女性骨盆较男性宽大且相对髋内翻，应力易集中股骨颈部位；(2)女性平均寿命高于男性；(3)女性体力活动相对较少；(4)女性骨密度下降较男性明显尤其是绝经后女性；(5)女性绝经、雌激素水平下降[28]。

本研究中跌倒占比89.2%，跌倒是老年髋部骨折最主要的发病原因，老年人肌力与反应能力降低导致其平衡能力降低是跌倒的直接原因[29-30]。杨洋等[31]一项关于877例髋部骨折患者的研究提出，前三位诱因分别为跌倒(64.88%)、坠落(20.07%)与车祸(10.49%)，且随着年龄增长，跌倒引起骨折占比显著增高。而来自合肥市的研究表明，造成髋部骨折前三位因素为跌倒扭伤(73.44%)、车祸(13.80%)和坠落(7.84%)[32]。研究显示65岁以上老年人中约有1/3会发生跌倒，80岁以上老年人中约有1/2会发生跌倒，在跌倒患者中导致严重髋部骨折的比例可达到30%[33]。老年人由于内在危险因素，包括年龄增长所致的生理机能退化因素、身心疾病所致的病理因素、特殊及多重用药情况、心理因素以及外部环境所致的危险因素等，所以较年轻人更易出现平衡功能障碍和共济失调现象，在身体的协调性方面出现异常，最终成为发生跌倒的高风险人群[10]。因此积极预防跌倒是预防老年髋部脆性骨折重要方法之一。

本研究中冬季的患者数量占比29.2%高于其他季节，在一项关于大连市老年髋部骨折流行病学的研究中报道，冬季发病率明显高于其他季节[6]。一项关于1 539例老年髋部骨折患者临床特征研究指出冬季髋部骨折发生率为28.59%(440/1 539)，春季为26.12%(402/1 539)，夏季为23.00%(354/1 539)，秋季为22.29%(343/1 539)，冬季发病率明显高于夏季和秋季，春季发病率明显高于秋季[14]。冬季发病率高，一方面可能是因为冬季天气寒冷老年人外出活动减少、光照强度较弱、日照时间相对较短，老年人维生素D缺乏和钙剂不足，使得骨量丢失加快容易发生摔倒，增加冬季髋部脆性骨折的发生率；另一方面冬季天气较为寒冷，雨雪过后易结冰、路面积雪融化慢，路面湿滑，再加上老年人冬季身穿衣物较多、动作笨拙、行动不便、平衡控制能力较差，容易摔倒增加髋部骨折发生率。不同地区自然环境不一，导致不同季节发病率的差异。因此研究老年髋部骨折与季节的关系在预防老年髋部骨折方面具有重要意义。

治疗老年髋部骨折手术治疗是首选[3]，但其花费巨大，包括住院手术治疗费用和出院后日常家庭护理等巨额费用。由于中国人口基数巨大及老龄化的加剧，骨质疏松性骨折尤其是髋部骨折的经济和健康负担日趋增大。患者一旦发生了髋部骨折，其活动能力下降、生活质量受损、对家庭依赖性增大、社会医疗服务需求增加、精神和经济负担加重[34-36]。综合分析显示：我国老年髋部骨折患者住院时间长，住院治疗费用高，但由于骨折类型不同具体的治疗方式也不同，内置物材料的价格也存在较大差异，导致患者住院时间及住院治疗费用存在差异，但总体趋势是全髋置换的住院费用最高，半髋关节置换其次并且高于内固定，保守治疗费用最低。

本研究的局限性：研究数量有限，且我国不同地区患者分布不均，未能对不同地区的发病情况进行对比；不同地区自然环境不一，不同季节发病情况存在一定差异；不同地区的医疗水平、经济实力不一，住院时间及治疗花费存在一定差异。所以，本研究结果可能存在一定的偏倚。