基于目标设定理论的动态健康教育在老年髋膝关节置换中的应用

杨琳，杨志英

(上海交通大学医学院附属第九人民医院护理部，上海 200011)

关节置换术是治疗终末期骨关节炎的有效手段，随着我国人口老龄化，髋膝关节置换老年患者日益增多。不同于慢性病管理的健康教育，关节置换患者在住院期间的信息接受存在时间短、信息量大、信息更新快的特征，是对老年患者认知能力的极大挑战[1]。部分学者尝试应用视频教育、网络平台进行骨科患者的健康教育[2-3]；但在老年患者中的可行性较差，接受度较低，进而影响了患者的配合依从性和满意度，不利于康复进程及预后[2]。目标设定理论认为目标具有导向功能、激活功能、维持功能和唤醒功能，通过设定清晰的目标，可将人的需要转化为动机、支配行动以达成目标[4]。该理论常用于教育学研究，较少应用于患者健康教育中。本研究选取2019年7月至2020年1月收治的髋膝关节置换患者145例，旨在探索基于目标设定理论构建的动态健康教育模式应用于髋膝关节置换老年患者健康教育应用效果，以期为指导临床实践提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)拟实施初次人工髋或膝关节置换术；(3)神志清楚、生命体征平稳；(4)可阅读汉字；(5)自愿加入研究、签署知情同意书。排除标准：(1)合并有精神病者；(2)严重认知障碍、语言沟通障碍。退出原则：研究过程中，患者主客观意愿退出；因疾病或并发症导致危及生命时；因故未实施手术的患者。

因干预内容为健康教育，同期研究患者间易沾染，故采用类实验研究设计。按住院时间2019年7月至10月的72例患者作为对照组，2019年11月至2020年1月的73例患者作为干预组。对照组男28例，女44例；年龄60～82岁，平均(70.94±4.75)岁；文化程度初中及以下者41例，高中或中专者25例，大专或本科及以上6例；膝关节置换者37例，髋关节置换者35例。干预组男30例，女43例；年龄60～84岁，平均(71.11±5.96)岁；文化程度初中及以下者43例，高中或中专者22例，大专或本科及以上8例；膝关节置换者37例，髋关节置换者36例。两组患者基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法

1.2.1 对照组 采用常规健康教育。由责任护士每日与患者及家属口头健康教育，包括术前准备宣教、术后踝泵运动练习、术后股四头肌练习、术后饮食宣教、术后下床活动指导、出院用药宣教和随访等。

1.2.2 干预组 基于目标设定理论，设计并应用动态健康教育模式，具体如下：(1)组建以护士长、骨科医生、康复师、责任护士为主要成员的动态健康教育模式构建小组。(2)小组成员统一学习目标设定理论，明确动态指导模式下健康教育的内容范畴和形式特点。(3)设计并购买悬挂于患者可视范围内的白板，白板中的固定眉栏内容包括床号、患者姓名、手术部位、今日日期、术前(术后)天数，眉栏下的居中标题为“今日目标”，底部落款为床位医生和责任护士姓名。(4)对于新入院患者，由责任护士在完成入院登记评估后进行首次健康教育，除常规的病区介绍外，在床边向患者介绍目标设定理念、白板的使用方式，用于设定每日患者目标，实时提醒患者实现目标。护士填写该患者的基本信息，并设定当日目标。入院患者的常规目标为熟悉病区环境、遵守陪客制度、配合完成术前检查和化验；次日晨空腹检查患者，标注空腹的时间。个性化制定部分患者需配合完成的特殊检查和会诊等目标。(5)对于次日手术患者，责任护士收到手术医嘱后至患者床旁设定术前目标。常规目标为禁食禁饮(根据手术安排在白板上标注空腹时间)，练习床上使用便器，学习术后所需的踝泵运动、股四头肌运动、助行器行走等，清洁皮肤，预防感冒，保证良好睡眠。个性化制定特殊术前准备，例如购买术后所需辅具、支具等。(6)对于手术当日患者，常规目标为术后逐步饮水、进食，尝试床上排尿，开始踝泵运动、股四头肌锻炼，主动报告不适情况，配合生命体征监护及检查。由责任护士与手术医生沟通后，在白板中提醒部分患者的特殊活动目标，例如保持患部位置固定或不能立即负重等。(7)对于术后患者，根据手术情况和患者自身条件，由手术医生、康复师、责任护士与患者共同制定每日个性化康复活动目标，在白板上明确填写康复活动的类型、运动频次、行走长度等。结合活动完成情况、快速康复理念下的护理路径和患者意愿，每日更新目标，活动结束后鼓励患者为已完成的目标打钩，让患者了解每日活动范围和强度的进步情况，同时起到激励作用。(8)对于伴有基础疾病的患者，全程应针对性的设定目标，鼓励患者主动参与照护和安全管理，例如饮食管理、血压监测、血糖监测、用药管理。(9)对于术后并发症的高危患者，应用积极性的文字设定康复目标，如坚持下肢主动运动、保持皮肤清洁、勤抬臀、勤翻身等。(10)出院指导。责任护士回顾患者住院期间目标完成情况，鼓励患者继续保持康复活动和自我健康管理的积极性，制定患者出院后所需的康复活动、用药、复诊随访等目标内容，提供纸质材料的出院目标指导。

1.3 资料收集方法 采用自行设计的调查表收集患者一般资料，包括性别、年龄、学历、手术方式。结局指标的数据收集包括：(1)患者康复自我效能感。采用王海燕等[5]汉化的中文版康复自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)。原量表由Waldrop等[6]编制，用于评价骨科髋、膝部手术患者进行特定的康复锻炼的自我效能。该量表由12个条目组成，包括任务自我效能(5个条目)和应对自我效能(7个条目)。采用Likert 11级评分法，0分表示根本不能，10分表示没有任何困难，总分为0～120分，得分越高说明自我效能水平越高。由研究者于患者出院当日统一发放、回收。(2)患者满意度。由于本研究的干预内容主要关注患者健康教育和围术期护理，故采用崔怡等[7]编制的骨科住院患者满意度量表中“出入院及围术期护理”维度12个条目和“健康指导”维度9个条目。量表为Likert 5级评分，1分为非常不满意，5分为非常满意，得分越高，说明住院患者的满意度越高。本研究采用的量表维度总得分为21～105分。由研究者于患者出院当日统一发放、回收。(3)患者依从性。自行设计调查表，由责任护士全程评价和记录患者在各项护理活动中的依从性。内容包括5项，术前准备、配合用药、并发症预防、术后功能锻炼、自我监测与报告。按照“总是这样”、“经常这样”、“一般这样”、“偶尔这样”、“从不这样”5个层级进行评价，计分依次从5～1分逐减，得分越高指患者的活动依从性越好。预调查的重测信度、Cronbach’s α系数分别为0.897。(4)患者术后恢复情况。由责任护士记录患者的首次下床行走时间、术后并发症、住院时间。

2 结 果

2.1 两组患者康复自我效能比较 干预组患者在任务自我效能、应对自我效能和康复自我效能总分评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者康复自我效能的比较分)

2.2 两组患者满意度比较 干预组在出入院及围术期护理满意度、健康指导满意度以及满意度总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者满意度的比较分)

2.3 两组患者依从性比较 干预组的各项护理活动依从性均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。

表3 两组患者护理活动依从性的比较分)

2.4 两组患者术后恢复情况比较 干预组患者术后首次下床行走时间为术后(1.30±0.06)d，短于对照组的(1.53±1.00)d，差异有统计学意义(t=2.042，P=0.043)。干预组患者住院时间(5.45±0.09)d，短于对照组的(6.04±0.15)d，差异具有统计学意义(t=3.399，P=0.001)。两组患者均未发生压疮、深静脉血栓、肺部感染等并发症。干预组的其他术后并发症发生率合计显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05，见表4)。

表4 两组患者术后并发症的比较[例(%)]

3 讨 论

老年人的认知能力存在注意力退化、判断与推理能力退化、记忆退化等特点[8]，这些特征导致老年人更难学习新知识和理解新事物。以往研究多关注老年人在慢性病管理中的健康教育模式，但对于需进行手术的老年患者，如何在较短的住院期间进行健康教育，研究相对较少。目前，多媒体及新媒体应用于健康教育，较传统健康教育有更好的效果，但临床实践中发现，老年患者不善用手机或配置不足等情况极多，可行性较差。宋萍等[2]在应用微信公众号对人工关节置换患者术后健康教育的研究中发现，患者对健康教育的满意度随着年龄的增加而下降，并提出健康教育视频播放对患者的互联网硬件和软件使用能力上均有一定要求，年龄大、文化程度低的患者接受度可能会降低，建议对60岁以上患者同时配合传统健康教育形式。因此，髋膝关节置换老年患者的健康教育形式亟待新的探索和尝试。

本研究在目标设定理论的指导下设计的动态健康教育模式，取得较好效果。目标设定理论在应用于健康教育时发挥了导向、激活等功能。老年患者通常伴有多种基础疾病，围术期慢性疾病管理和术前准备的内容繁多、个性化强。设定清晰的每日目标，让老年人知晓今日行动的方向，更能理解和配合完成，提高患者的依从性，减少了不必要的手术暂停和取消，从而缩短住院时间，改善患者满意度。本研究中，干预组患者的康复自我效能显著高于对照组，体现了目标教育对老年髋膝关节置换患者自我效能的激活功能。且患者自我效能水平与术后康复呈正相关。相关研究发现，患者自我效能水平越高，术后行走的越远，肌肉锻炼的频率和重复性越高，能实现更好的治疗预后，并可提高患者的日常生活能力[9-10]。本研究中，干预组患者的术后首次下床行走时间更短，住院时间更短，术后并发症发生率更少，是患者自我效能提高和依从性增强的共同作用结果，体现了该干预模式对促进术后恢复、减少住院时间的积极影响。髋、膝关节置换术后的并发症预防常要需患者主动活动，且每日多次锻炼[11]。而仅仅是单次的健康教育，老年患者可能会遗忘错漏。通过设定展示板，可实现实时提醒，符合老年患者的记忆特征，减少遗忘的可能性，进一步提高健康教育的持续性和有效性。

目标设定理论在应用过程中需遵循各概念之间的关系，在设计应用健康教育模式时过程中需充分体现。理论指出，目标的明确性和难度会影响最终的绩效[12]。模糊的目标不利于引导个体行为和评价其效果。故本研究中，通过统一培训责任护士，目标设定采用具体、清晰、量化的表达方式等保障目标的明确性；同时便于目标达成情况的评价，促进达成目标患者的自我效能维持，帮助未达成目标的患者进行改善。目标设定的难度会通过自我效能影响目标实现的效果[12]，即过高的目标会导致患者失去完成目标的信心，导致放弃或排斥康复活动。本研究在设定康复阶段的目标时，鼓励患者参与目标的设定，同时由医护和康复师进行限制，设定安全的、符合康复进展和患者意愿的目标。基于目标设定理论的动态健康教育，可有效提高髋膝关节置换老年患者的康复自我效能、满意度及治疗依从性，并有益于术后恢复，可在临床应用推广。