髌上入路和髌下入路髓内钉固定治疗胫骨干骨折的疗效对比

马梓元，郭万恺，郭胜洋，高峰，王彬，周小小，付备刚，夏胜利，*

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.上海健康医学院附属周浦医院，上海 201318)

胫骨干骨折是创伤骨科常见的管状骨骨折，每年发病率为0.169‰[1]。已有多种内固定方式应用于胫骨干骨折的治疗中，其中交锁髓内钉(下文简称髓内钉)凭其创伤小、对骨折部位血供破坏少、固定范围广、强度高及应力遮挡小等优势，已成为首选内固定术式[2-7]。一直以来，胫骨骨折髓内钉治疗的标准手术入路为髌下入路，自1996年Tornetta和Collins等[8]在膝关节半伸直位完成髌上入路胫骨髓内钉手术后，髌上入路越来越受到临床医生的青睐，随之而来的是众多学者对两种入路进行对比研究，孰优孰劣尚存争议。本研究回顾性分析2015年1月至2019年12月间本团队行髌上入路和髌下入路髓内钉治疗的148例胫骨干骨折患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)新鲜单侧胫腓骨骨折；(2)分型为AO-42型；(3)采用髌上或髌下入路行交锁扩髓髓内钉内固定；(4)随访时间≥12个月。排除标准：(1)合并其他部位肢体骨折；(2)骨骺未闭合；(3)Gustilo Ⅲ型，软组织损伤严重需先行外固定架固定者术前有膝、踝关节功能受限；(4)陈旧性胫骨干骨折；(5)合并脑梗后遗症。

共纳入患者148例，其中男98例，女50例，年龄19～85岁；外伤102例，摔伤26例，交通伤20例；均为单侧骨折，左77例，右71例。其中合并同侧腓骨骨折86例，开放性骨折23例。根据胫骨干骨折AO分型，AO-42A型93例，B型36例，C型19例。受伤至手术时间为4 h～10 d。所有胫骨干骨折均使用髓内钉固定，其中髌上入路67例(髌上组)，髌下入路81例(髌下组)。两组患者在年龄、性别、受伤机制等基本资料差异均无统计意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者术前一般情况比较

1.2 手术方法 所有患者入院均行胫腓骨正侧位(含膝、踝关节)X线片及CT扫描，并给予石膏外固定以减少继发性损伤，观察软组织条件以选择最佳手术时机。对于皮肤张力较高、胫骨骨折成角或短缩明显者，予恢复胫骨大致对位关系及长度后，行持续跟骨牵引。

所有患者均采用全麻，麻醉满意后取平卧位，后消毒铺巾，若小腿存在皮肤挫伤或张力性水泡，局部使用无菌纱布覆盖隔离。对于胫腓骨均骨折者，术前判断腓骨骨折是否需要固定，骨折距踝关节平面6～8 cm内予解剖钢板固定，或与胫骨骨折同水平者予弹性钉固定，以避免胫骨骨折短缩、延长及旋转。对于腓骨需要固定者，若骨折粉碎程度较胫骨小，则先以腓骨骨折为中心，于小腿外侧切开复位腓骨骨折，植入内固定，透视满意后冲洗逐层缝合，再行胫骨干骨折的内固定，否则先行胫骨髓内钉固定。

选择髌上入路植入髓内钉者，保持膝关节屈曲15°～30°，小腿部分抬高，于膝前髌上中央行纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及肌层，沿髌骨上方切开髌上囊，进入膝关节。将髌上入路套筒沿股骨髁髌骨滑车切迹植入，至胫骨平台前缘，沿套筒打入1枚导针并透视见位置满意后，沿导针扩口，然后沿隧道插入胫骨髓内钉导针，同时由助手依据骨折的移位状态对骨折断端进行复位并维持，使髓内钉导针顺利穿过骨折断端至胫骨远端并调整至合适位置。透视见导针位置满意后利用软扩进行扩髓，扩髓达到满意直径后插入合适长度的交锁髓内钉。透视见骨折复位、胫骨力线良好、髓内钉位置满意后，依次对远端、近端锁孔在瞄准系统辅助下完成交锁，退出髌上套筒并于髓内钉尾部安装尾帽，逐层缝合加压包扎。

选择髌下入路者，极度屈曲膝关节，于膝前髌下中央行纵行切口，逐层切开分离至髌腱，于髌腱正中切开，显露胫骨结节上方、平台前方骨质，保持膝关节极度屈曲位，利用开口器于胫骨结节上方、平台前方开口并插入导针。助手牵拉固定骨折端，进行闭合复位并维持，将导针继续插入至胫骨远端调整至合适位置，透视见导针位置满意后，利用软扩扩髓至合适直径后植入相应长度和直径的髓内钉，复位骨折断端直至透视见骨折对位良好、力线满意、内固定位置佳，再依次在瞄准系统辅助下完成远、近端锁孔锁定。最后透视满意后安装尾帽，大量生理盐水冲洗各切口，确切止血，逐层缝合加压包扎。

1.3 术后处理 术后预防感染，抬高患肢以助消肿。术后3 d开始主被动锻炼下肢髋、膝及踝关节，并撑拐下地，患肢不负重。术后8周开始逐渐负重，术后12周开始完全负重。出院后定期门诊复查影像学。

1.4 观察指标 记录手术时间、局部切开辅助复位例数、住院天数、手术并发症、术后影像学检查结果及随访时间。定期复查影像学判断是否存在骨折延迟愈合(术后6～8个月骨折处仍存间隙)及畸形愈合，测量内外翻、前后成角角度及平移短缩程度。术后1年检查双侧膝关节主动活动范围差(range of motion，ROM)、疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、膝关节Lysholm评分(疼痛、支撑稳定性及活动受限程度)及美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝与后足评分，并根据影像学复查结果，决定是否取出胫骨髓内钉。VAS评分：舒适无痛为0分，轻度疼痛但不影响睡眠为1～3分，中度疼痛影响睡眠为4～6分，重度疼痛无法睡眠为7～10分。AOFAS评分评价踝关节功能：90～100分为优，75～89分为良，50～74分为可，小于50分为差。

1.5 统计学分析 采用IBMSPSS 26.0统计学软件对数据进行分析，计量资料首先采用Shapiro-Wilk检验样本是否符合正态分布并具有方差齐性，若符合使用Levene检验或两独立样本的t检验，若不符合采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验，对于四格表内1

2 结 果

所有患者均获随访，随访时间12～60个月，平均(24.4±11.6)个月，骨折均愈合。髌上组手术时间(86.94±17.53)min，髌下组手术时间(98.10±18.82)min，差异有统计学意义(P<0.05)。髌上组住院时间(16.99±6.37)d，髌上组住院时间(15.00±6.67)d，差异无统计学意义(P>0.05)。

两组的腓骨内固定例数和局部切开辅助复位例数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。髌上组2例、髌下组3例患者发生切口皮肤红肿，清洁换药后皮肤均一期愈合；两组均无渗液或感染发生。两组各有3例入院时即存在小腿及足部皮肤麻木、肌力下降等神经损伤症状，住院期间予营养神经、消肿等对症治疗，出院前症状均获得缓解；两组均无术中神经损伤发生。髌上组65例及髌下组77例术后3个月时获得骨性愈合；髌上组2例及髌下组3例术后6个月仍存骨折缝隙，考虑为骨折延迟愈合，均采用去除远端交锁钉将静力固定改为动力固定，3个月后获得骨性愈合；髌下组1例骨不连，使用自体骨移植后愈合。术后12个月，髌上组4例、髌下组13例发生膝前疼痛，差异有统计学意义(P<0.05)。髌上组2例、髌下组11例发生畸形愈合，髌上组内外翻畸形发生率显著低于髌下组，差异有统计学意义(P<0.05)；髌上组1例、髌下组3例患者的前后成角小于10°，差异无统计学意义(P>0.05)；两组的胫骨干骨折均无旋转畸形，亦未发现患肢存在超过1 cm的短缩，见表2。

表2 两组患者术后指标对比(例)

术后1年复诊时，两组VAS均达到无痛，髌上组VAS评分低于髌下组，髌上组健患双侧膝关节活动范围差略小于髌下组，髌上组Lysholm膝关节功能评分高于髌下组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组均获得良好的踝关节功能，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组患者下肢功能指标对比

典型病例一为45岁男性患者，因“车祸外伤致右侧小腿疼痛伴活动受限2 h”入院。入院时右小腿畸形，膝踝关节活动不能，X线及CT明确诊断为AO-42 C3型，行持续跟骨牵引。行右侧髌上入路胫骨髓内钉+腓骨弹性钉内固定术治疗，术后预防感染，积极换药。术后次日影像学检查示骨折对位可，胫骨力线恢复，内固定位置佳。术后1年行走佳，Lysholm评分92分，健患双侧膝关节活动范围无明显差异(见图1～4)。典型病例二为59岁男性患者，因“车祸外伤致左侧小腿疼痛伴活动受限4 h”入院。入院时左小腿下段畸形明显，相邻膝踝关节不能活动，X线及CT明确诊断为AO-42 B2型，行持续跟骨牵引。行左侧髌下入路胫骨髓内钉+腓骨钢板内固定术治疗，术后预防感染，积极换药。术后次日影像学检查示骨折对位可，胫骨力线恢复，内固定位置满意。术后1年左下肢活动可，Lysholm评分90分，健患双侧膝关节活动范围相差5°(见图5～7)。

图1 术前X线片及CT重建示胫腓骨粉碎性骨折，骨折块分离移位 图2 术中透视见髓内钉导针经髌上切口进入胫骨

图3 术后次日X线片及CT重建示骨折对位可，内固定位置佳 图4 术后21个月X线片示骨折愈合

图5 术前X线片示胫腓骨粉碎性骨折 图6 术后次日X线片示骨折复位，内固定位置佳 图7 术后12个月X线片示骨折愈合

3 讨 论

临床上胫骨干骨折较为多见，常由巨大暴力直接作用或间接传导所致，并伴骨折断端周围的软组织损伤[9]。采用手术治疗胫骨干骨折目前已达成共识[5，10]，旨在恢复胫骨长度、重建胫骨力线、提供坚强固定，为骨折的愈合及下肢功能的恢复打下坚实基础。若骨折缺乏及时合理的治疗，易导致骨折延迟愈合、骨不连或畸形愈合，引起下肢功能障碍甚至残疾[4，11-12]。

手术治疗胫骨干骨折时，髓内钉技术能减少手术对骨折断端及周围软组织的二次创伤，保护骨折处血供，减少骨折愈合的相关并发症，降低内固定物对皮肤软组织的刺激[13-14]。不同于钢板所提供偏心固定，髓内钉中心性固定方式增加了固定力臂[10]，允许骨折断端微动，以达到生物学固定，有助于骨折愈合及支持早期下地活动，显著提高胫骨骨折愈合率及改善功能预后[5]。本研究中所有胫骨干骨折手术切口均一期愈合，仅5例发生红肿，无深部感染的发生；骨折愈合良好，延迟愈合发生率低，无骨不连的发生，可以认为髓内钉是治疗胫骨干骨折中一种较为理想的固定方式。

髌下入路一直以来都被作为胫骨干骨折髓内钉治疗的标准入路[15]。但随着研究深入，其不足之处渐渐被众多文献报道。Xu等[5，10，16]认为髌下入路需仰卧位下极度屈曲膝关节，此举易致骨折断端在四头肌和腓肠肌的牵拉作用下加重移位，不利于骨折复位的维持，易导致骨折的成角畸形残留。另外，髌下入路术后膝前疼痛的报道也引起众多学者的关注，甚至有报道其发生率高达85%[17]，与髌韧带损伤[18]、腘绳肌损伤[19]、尾帽位置[20]及隐神经髌下支损伤[17]等因素有密切相关。本研究中髌下组手术时间明显较长，术后影像学检查发现不同程度的内外翻畸形共11例，发生率高达13.6%，其中以外翻畸形较多，同时随访1年时膝前疼痛的发生率亦较高，为16.0%，结果与Lu[16]所报道的相似。笔者分析认为在髌下入路术中，膝关节的摆放位置增加了术中复位及透视的难度，可能是导致残留外翻畸形例数较多的主要因素之一，考虑因术中膝关节在极度屈曲状态下，不便于拍摄胫腓骨的正位片，导致评估导针在胫骨远端的位置存在一定困难，不能在术中及时发现并调整，以至于在扩髓插钉后遗留骨折断端的成角。同时，髌下入路对髌韧带的直接干扰损伤可能是术后膝前疼痛发生率较高的原因之一。

Tornetta等[8]于1996年针对胫骨近端骨折首次采用髌上入路，该法是使膝关节半伸展至20°～30°，经股四头肌和股骨滑车植入髓内钉，避免了膝关节极度屈曲下股四头肌和腓肠肌对骨折断端的牵拉作用，简化了骨折复位操作。自髌上入路出现以来，随着深入研究发现其具有众多优势，逐渐得到了骨科医生们的认同并广泛应用于临床。该入路让手术医生无需在膝关节极度屈曲位下完成手术，Xu[5]、Lu[16]和Labronici[21]等认为这项改变意义重大，其直接降低了局部切开辅助复位率和骨折复位畸形率。之后很多学者发现，髌上入路髓内钉钉道巧妙地避开髌韧带，具有降低术后膝前疼痛发生率的优势[22-24]；此外，髌上入路在手术失血量[24]、手术时间[7，25]、术中透视次数[5，23]及膝踝关节功能预后[24，26]等方面，表现均优于髌下入路。本研究中髌上组手术时间显著少于髌下组，骨折复位效果佳，外翻畸形仅2例；随访1年时双侧膝关节ROM差较小，膝前疼痛发生率低于髌下组，Lysholm和AOFAS评分较高，表明术后下肢功能恢复更满意。笔者结合术中体会，分析髌上组术后骨折外翻畸形发生率低于髌下组，主要得益于膝关节较为自然的位置，放松的肌肉直接降低复位及插入导针等操作的难度，且患侧小腿较贴近手术台有利于拍摄胫腓骨正位X线片以判断导针位置是否与胫骨力线吻合；另外，髌上入路使髌韧带免受手术创伤，显著降低膝前疼痛程度。故笔者认为髌上入路是髓内固定治疗胫骨干骨折较为安全有效的手术入路。

但也有文献对髌上入路报道了不同的观点。Cui等[27]利用HSS膝关节功能评分分析两种入路的预后，发现在肌力、屈曲畸形、稳定性和拐杖需求率等评分项中，两者无明显差异，且髌下组患者患侧膝关节活动范围大于髌上组。Yang等[24]也报道了两种入路下骨不连或延迟愈合无显著差异。除此之外，Cequeira等[28]在10具尸体标本上重现髌上入路髓内钉内固定，发现5具存在Hoffa髌下脂肪垫病变和股骨滑车软骨损伤。但Gelbke等[29]利用传感器分析，得出髌上入路钉道对髌股关节的峰值压力远低于损伤关节软骨的阈值，认为髌上入路是安全的。Rehman等[30]报道1例年轻患者行髌上入路髓内钉固定术后3个月，胫骨进针处软骨出现异位骨化，其强调术后用1～2 L生理盐水灌洗关节腔以清除骨头碎屑，可能有利于减少异位骨化的发生。笔者在胫骨髓内钉手术中，固定完成后均使用500 mL生理盐水清洗钉道所在切口，术后随访并未发现患者存在关节疼痛、异位骨化、关节僵硬及关节软骨退行性改变。

综上所述，在胫骨干骨折髓内钉内固定的治疗中，髌上入路可令下肢放置在较为自然的位置以放松肌肉，无需在膝关节极度屈曲的状态下开口植钉；对骨折断端进行复位及维持，均较髌下入路有效且方便；膝关节稍抬高于手术台面，不需极度屈曲垂直于手术台，有利于术中C型臂透视观察胫骨正位，能准确判断骨折的复位质量，尤其导针在胫骨远端的位置，避免反复复位和插钉带来的医源性损伤，从而提高骨折的复位及内固定质量，减少不良并发症的发生；同时，髌上入路虽经膝关节腔插钉，但经充分灌洗清除骨屑后，并未发现有膝关节感染及关节炎的发生，故认为髌上入路是胫骨干骨折髓内钉内固定手术治疗时一种安全有效的入路选择。

本研究存在一些不足之处：(1)本研究病例例数偏少，部分数据数值<5，SPSS分析时需校正；(2)研究为回顾性研究，存在选择性偏倚；(3)平均随访时间较短，缺乏中长期随访；(4)本研究未对两种入路下可能损伤的部位及具体机制作深入探讨。