基于DRGs数据的恶性肿瘤病案主要诊断选择分析

黄锦航

随着当前医疗体制的日渐完善，对于医保费用支付方式的优化和改革已成为现阶段多方关注的焦点问题。疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）是一种评价住院患者付费管理方式的重要工具，DRGs可根据病案首页所记录的疾病诊断以及手术操作等，并结合患者疾病严重程度以及年龄等综合因素将患者分为若干诊断相关组，而医疗保险的给付方则能够通过上述相关分组决定给医院多少补偿的医保报销模式[1-2]。因此，病案首页中所生成的国际疾病分类（international classification of diseases，ICD）编码的准确性将会直接影响到医保部门付费标准并与医院的医疗收入直接挂钩。医师在进行主要诊断选择时往往会受到各种因素的干扰，而对编码准确性产生影响，其中最为突出的当属肿瘤病案的主要诊断选择[3]。本次研究主要讨论DRGs下的恶性肿瘤主要诊断编码选择中存在的问题，并据此提出解决方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析佛山市禅城区疾病预防控制中心2017年1月—2018年12月4 686份恶性肿瘤病案，共涉及12个临床科室。

1.2 方法

以卫计委制定的《病案信息学》中的诊断选择标准作为指导，并与DRGs数据相结合，逐份核查相关恶性肿瘤病案，自制检查表开展专项检查，每日病案首页编目期间，逐份核查相关恶性肿瘤病案，将病案号、科室、不同问题等数据记录在Excel表中，统计2017年1月—2018年12月所记录的信息，将各科室的缺陷问题归类整理并进行统计分析。

2 结果

2.1 各科室缺陷情况统计

禅城区共需随访2017—2018年度本区户籍肿瘤病例4 686人，2019年3月31日，辖区社区卫生服务机构已完成对2017—2018年度本区户籍肿瘤病例的随访工作，共有效随访2 384人，有效率为50.87%。2 384份编目恶性肿瘤病案中，509份为主要诊断选择缺陷病案首页，缺陷率为21.35%。肿瘤专科的缺陷率显著低于较少收治恶性肿瘤患者的科室，其中缺陷率最高的三个科室依次为重症监护科、内分泌科、肾脏内科。详见表1。

表1 禅城区2017—2018年恶性肿瘤病案主要诊断选择缺陷情况

2.2 影响因素分析

引发错误的影响因素主要是因DRGs付费规则影响，导致主要诊断选择规则出现混淆的情况，在总缺陷率中占比最高，其次为经治医师没有完全掌握主要诊断原则，详见表2。

表2 影响因素统计

3 讨论

恶性肿瘤病案主要诊断选择中存在的问题受多方面因素影响，本研究中引发错误的因素主要有以下几方面：（1）主要诊断原则选择错误。部分医师在填写病案首页的时候没有完全能掌握手术诊断和疾病诊断的正确选择方法，比如恶性肿瘤的病案首页，不管是做什么治疗每次都选择原发码，而对于恶性肿瘤死亡病案而言，主要诊断选择休克或全身衰竭作为主要诊断编码，如此不仅会对各项数据统计产生影响，也会出现医保中心无法直接给予医院补偿费用的问题[4-5]。（2）DRGS付费规则的影响。部分医师既往已经对恶性肿瘤主要诊断选择有所掌握，但DRGs实施的初期阶段，仍然对具体计算方式不太理解，致使主要诊断的选择上出现偏差。一方面不管有没有治疗，只将最高分值的疾病填为主要诊断；另一方面，不管此次患者因何住院，主要诊断均选择原发肿瘤[6]。（3）编码人员与经治医师之间的沟通不够充分。病案编码人员对于首页质量起着至关重要的作用，需对医师主要诊断选择谨慎核对，确保准确后再予以核对编码，若病案书写与医师所选主要诊断之间存在偏差，需要与经治医师及时进行沟通，辅助医师准确选择主要诊断原则[7]。（4）主要手术操作的选择存在问题。在编码工作中，往往会出现医师按操作时间先后顺序来填写手术操作信息的情况，而未按照主要手术操作原则加以填写，而DRGs需要结合手术、诊断等综合信息分类分级给予补偿，诊断选择错误通常会导致系统误判，进而影响补偿额度[8]。

针对上述问题需制定行之有效的对策加以改进：（1）DRGs相关培训。聘请社会保障局等权威机构参与DRGs付费政策制定的负责人，在全院开展政策讲解，同时医保科再结合文件具体情况，分批次分科室的对各级医师加以重点培训，确保有病案书写权限的医师均可切实掌握DRGs分值计算方法等。（2）主要手术操作选择及疾病诊断方面培训。对于有接收恶性肿瘤患者的科室，由病案科组织分批次进行主要手术操作选择、主要疾病诊断选择、ICD编码等专业知识点培训，同时借助容易出错的案例进行实例讲解，编码员可制作PPT课件供医师查阅并与之充分沟通探讨，避免类似问题再次出现[9-10]。该方面工作有助于编码员更加深入的了解医学相关专业知识，同时也利于医师更深层次的理解病案室工作的重要意义。该培训可由编码员去医院各科室加以具体讲解，也可组织各科室医师到病案室集中统一学习。（3）系统自动对应提示。为了与新收费付款方式更好的配合，信息科工程人员可将单病种分类分值嵌入医师工作站，并换算其为具体的可赔偿金额，便于医师对主要诊断选择时发挥一定的参考作用。（4）针对编码员的培训。编码员在开展实际工作的过程中，不能仅仅依靠医师提供的诊断机械而盲目给予ICD编码，需要养成良好的阅读病案习惯。整份病案中，病案首页是浓缩内容，而ICD编码则是整理加工患者诊断信息[11]。对一份病案进行正确编码需要掌握全方面的理论知识，因此，十分有必要定期开展专业培训，及时更新最新的专业知识和行业信息，方可跟上高速发展的现代病案信息学。（5）医保科加以有效监管。对于上传的首页，医保科工作人员需做到实时监管，如发现存在疑问的诊断需要立即责成病案室再次查阅病案，若发现确实存在问题，编码员需要与医师随时沟通，直到选择出准确无误的主要手术操作和主要诊断，调整好首页中的主要诊断后应及时上传，避免对医保年终结算产生不利影响[12]。另外，恶性肿瘤主要诊断选择需要遵循以下原则：（1）恶性肿瘤首次确诊住院时，应该选原发部位恶性肿瘤为主要诊断，若有病理诊断则必须要填上。（2）多次住院患者在第二次及以后复查、放化疗、维持性治疗、对症治疗时，可结合治疗情况对诊断编码作出相应选择，如恶性肿瘤术前及术后化疗、肿瘤对症治疗、恶性肿瘤维持性治疗、恶性肿瘤维持性化疗等详细情况，原发肿瘤为其他诊断编码。（3）继发肿瘤此次住院患者针对继发肿瘤开展治疗，应该选择此继发肿瘤诊断为主要诊断，原发肿瘤为其他诊断编码。（4）当患者此次住院目的是治疗原发肿瘤并发症时，并发症应该作为主要诊断选择，原发肿瘤为其他诊断编码。（5）恶性肿瘤患者再次住院并开展免疫治疗、放化疗等多项治疗时，需要依据国际疾病分类主要诊断进行选择，如主要时间最长、花费医疗精力最多、对健康危害最严重的诊断为主要诊断[13]。

综上，病案首页各项数据的准确性，尤其是主要诊断书的书写质量是保证DRGs数据精确的重要基础。由于DRGs付费方式将会对医师个人及各科室的利益产生直接影响，因此，该工作有助于推动医师对疾病诊断的规范填写，同时也为编码员制定了一定的监管机制，使其在进行编码工作时不再是机械简单的编码填写，而是需要与仔细辨别病案相结合。恶性肿瘤分类较为复杂，编码难度大、专业性强，确保其编码填写正确，除了要求临床医师能够对出院诊断认真规范填写，还需编码人员对病案进行仔细查阅，并将编码原则熟练掌握，进一步加强专业知识培训，保持与医师的良好沟通，方可确保病案的绝对准确性，最终确保病种统计数据的精准可靠。