专科医师规范化胜任力模型体系

孟 煜,肖煜吟，孙庆文

(1.上海交通大学医学院,上海 200025；2.海军军医大学基础医学院，上海 200433)

2016年1月国家卫健委等部门联合发布《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)，标志着我国专科医师规范化培训试点工作正式启动[1]。欧美等国家在专科医师培训中普遍开展临床医师胜任力模型的研究，为其专科医师培训模式、课程改革、能力评估提供标准和依据[2-3]。本研究在前期工作的基础上，依据层次分析法原理，运用Matlab 2014a软件分析处理，确定各指标的权重系数，构建专科医师规范化培训胜任力模型,为准确评价专科医师的岗位胜任力提供量化工具，为基于胜任力的本土化的专科医师规范化培训提供借鉴和参考。

1 资料和方法

1.1 咨询专家咨询专家随机选自于上海交通大学附属瑞金医院、仁济医院、新华医院、第九人民医院，同济大学医学院附属第十人民医院、上海胸科医院等6家三甲医院的专家共计19名，其中男性9名，女性10名；学历均为博士研究生；职称：主任医师18人，副主任医师1人。年龄分布：36～45岁，6人；46～55岁，11人；55岁以上的2人。工作年限：10～19年，3人；20～29年，12人；30年以上4人。工作科室覆盖儿科、神经外科、骨科、内分泌科、妇产科、口腔外科、肾内科、急诊科、病理科、眼科、口腔修复科、消化内科、心脏外科、影像医学与核医学科、放射科、血液科、心内科、肝胆胰科。共发放调查问卷19份，回收问卷19份，问卷有效回收率为100%。

1.2 研究工具前期的研究中，采用政策研读、文献研究、专家小组讨论方法确定专科医师胜任力评价指标体系。该指标体系包含5项核心胜任力指标及42个二级指标，指标体系的建立为运用层次分析法设置权重提供基础。依据层次分析法的原理，设计《专科医师胜任力评价指标权重调查问卷》，对专科医师胜任力指标相对重要程度进行两两比较。

1.3 研究实施本研究在前期研究所确定的专科医师胜任力评价指标体系的基础上，应用层次分析法确定模型各层次指标体系的权重，主要步骤：确定层次结构、建立两两比较矩阵、各层次因素的权重和组合权重的计算、比较矩阵的一致性检验[4]。

1.3.1 确定层次递阶结构 将专科医师胜任力这个综合指标分解为三个等级层次，目标层为专科医师胜任力评价指标(A)，准则层为各阶段一级评价指标(B)，方案层为各阶段二级评价指标(C)。

1.3.2 两两比较矩阵的建立 在咨询过程中，专家被要求对每一对指标的相对重要性进行两两比较。对于同一个问题，一般会咨询若干名专家(本研究一共咨询19位专家)。利用几何平均将19位专家的意见进行综合，得到一个综合两两比较矩阵。假设某N位专家给出的两两比较矩阵如下：

则这N位专家的意见最后被归结为一个综合的两两比较矩阵B：

1.3.3 指标权重的计算 事实上，指标权重是主观的和未知的，需要根据专家意见，来确定各个指标的权重。利用最小二乘法作归一化处理，即可得到各个指标的权重。

1.3.4 两两比较矩阵的一致性检验 为了确保最终计算出来的权重有实际意义，必须对两两比较矩阵进行一致性(Consistency Index，C.R.)检验，将这种不一致性控制在一定的范围内。一致性检验的判别标准：C.R.<0.1，即认为比较矩阵具有满意的一致性。

1.3.5 算法编程 基于19位专家的几何平均两两比较矩阵，计算一级和二级指标的权重，并用一级指标下的各二级指标权重乘以其相应的一级指标权重，计算各二级指标的组合权重。 为了方便计算指标权重，本研究运用Matlab编程，利用方根法计算指标权重，并进行一致性检验。

2 结 果

2.1 层次递阶结构根据专家咨询的结果，本研究中，将专科医师胜任力这个综合指标分解为如下的层次递阶结构(表1)。

表1 专科医师胜任力评价指标层次结构

2.2 两两比较矩阵根据19位专家的问卷咨询结果，经过几何平均处理，得到各级别指标的两两比较矩阵。由于篇幅所限，文中只给出一级指标的两两比较矩阵，二级指标从略(表2)。

表2 一级指标的两两比较矩阵

2.3 一致性检验结果运用自编的Matlab程序，得到各个两两比较矩阵的最大特征值λmax和一致性检验指标C.R.值，如表3所示。

表3 两两比较矩阵的一致性检验结果

综上，各级一致性指标C.R.均<0.10，通过一致性检验，说明结果具有满意的一致性。

2.4 专科医师胜任力模型指标体系权重根据上述一级指标和二级指标的两两比较矩阵，利用前面介绍的方根法，可以得到19位专家对每层指标的权重，进一步对19名专家的权重结果进行合成，最终确定二级指标的组合权重，按权重大小进行排序，结果见表4。

表4 专科医师胜任力模型

3 分析与讨论

3.1 专科医师胜任力模型指标权重分析胜任力模型是指担任某一特定的任务角色需要具备的胜任力的总和，不同层次的指标其重要程度也各不相同，为了使各指标具有可比性，就必须赋予指标一定权重系数来反映不同指标在模型中的重要程度。本研究运用层次分析法确定专科医师胜任力模型指标权重，将主观评价与统计分析有机地结合起来，减少权重确定过程中的主观随意性与偏差，使结果更加科学、客观、可靠[6]。

在一级指标中，技能的权重最大为0.2779，相对最重要，说明专家普遍认为技能一项应该是专科医师最应该具备的胜任特征。一名合格的专科医师的根本任务是对患者病情进行明确诊断、适当治疗、预后判断和康复指导，以临床诊治能力为主的各项技能的高低直接影响着患者的健康水平。独立临床工作能力权重最大为0.2129，其次为独立科研能力、教学能力和团队协作能力，分别为0.1683、0.1333、0.1058。这也体现作为高层次医学人才除临床工作外，与之相辅相成的是科研能力。

作为一名高年资医师，承担带教低年资医师也是专科医师的重要职责之一。现代医疗过程实质上是一项团队活动，是众人的多种能力的综合表现。团队合作能力排在第四位，体现专家对团队协作的重视程度。

品质素质的权重为0.2441，重要性略低于技能，居于第二位。品质素质作为胜任力模型中水面下“看不见”的深层次特征，却对专科医师的岗位胜任力有着决定性的影响。其下的二级指标重要性依次为职业道德0.1746、敬业精神0.1434、社会责任0.1133、敬畏生命0.1053等。权重赋值印证一名专科医师在培养后应具备良好的医德人文素养，在诊疗过程中，医德医风、敬业精神、诚实守信等品质素质是决定医师责任感、服务质量和患者满意度的重要因素。这与当今社会，社会群体不仅仅关注医师的技术水平，还对其职业道德有着更高的期许。

知识所占的权重为0.2238，位居第三，据统计医学生在本科教育阶段只能获得工作所需医学基本知识的20%，其余80%需通过毕业后医学教育和继续医学教育获得。为了应对医学科学技术的迅猛发展与生物医学模式的转变，专科医师也需要具备创新和批判性思维，不断更新医学知识以及补充相关学科知识，为民众提供适宜、可及、有效的医疗保健服务[7]。

社会能力和自我认知所占的权重基本相等，分别为0.1359和0.1184。说明专家对这两项特征的认知差别不大。当前医师的职业特性是工作量巨大，每天要接触形形色色的患者，直面生与死的选择，加之社会处在转型变革中，医患关系紧张，自身要承受较大的精神压力，因此一名成功的专科医师必须具备良好的适应社会的能力、应对危机的能力。

3.2 专科医师胜任力模型的应用价值以美国为代表的发达国家，经过上百年的临床医学教育实践探索，逐渐形成胜任力本位教育的理念：着力提升临床医师职业道德和临床实践能力，接受完成职业培训后达到预期设定的胜任力目标。美国毕业后医学教育认证委员会(Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME)以胜任力为导向，制定并发布六大胜任力框架，明确专科医师培养的具体目标；设计针对性的培养内容及要求，以及灵活多样的培养方式、方法；并建立相应的评价制度体系，及时反馈评价信息，形成一套科学标准、健全完善的制度体系，确保专科医师培训质量[8]。

在欧美有关胜任力研究的大浪潮影响下，国内学者开始聚焦临床医师岗位胜任力研究[9-14]。如陈校云等[9]针对急诊科医师所应具备的初、中、高级三个阶段胜任力要素,采用德尔菲法进行提取,概括出6项一级指标:医疗服务能力、专业知识和技能、沟通协作能力、管理技能、科研教学能力、内在素质,并开发胜任力的“花瓣模型”。崔文彬等[10]以上海市三甲医院临床医师为研究对象, 运用层次分析等方法，通过问卷调查和专家访谈，构建包含业务水平、大家认可、信念操守、人文素养、知识经验、名声信誉、成就品质等7项一级指标、24项二级指标的临床医师胜任力模型。目前我国专科医师培训处于起步阶段，对专科医师这一特定岗位胜任力的要求尚不明确，以往研究成果由于专业背景、执业范围、培训目的和要求的不同而缺乏特异性与适用性，因此有必要提炼归纳专科医师胜任力的特征要素，构建本土化的胜任力模型，为基于胜任力的培训提供理论与实践保障。

本研究采用定性研究与定量研究相结合的方法，结合上海市正在试点的专科医师培训实践，构建本土化的专科医师胜任力模型，包括技能、知识、品质素质、社会能力和自我认知5个维度。模型基本涵盖一名专科医师所应该具备的与时代发展、社会需求和个人职业成长密切相关的岗位胜任力。

将胜任力模型引入到专科医师规范化培训中，把提高胜任力作为导向目标，可以对培养全过程起到引领、调节、控制功能。培养内容方面，围绕各项胜任力具体展开，确保学员所掌握的就是岗位所需要的，最大限度缩小培养与需求之间的不匹配，提高培养的针对性和有效性。培训方法方面，根据培训对象个体能力的不同，选择合适的、灵活多元的培训方法，致力培养出具备岗位胜任能力的专科医师。培训考核评价方面，以岗位胜任力作为标准，建立目标体系分层次、多步骤、多元化的评审，并向受训者及时反馈信息，以便调整学习策略，提升培养体系效率和效益。