眼科成批患者眼内注药术风险防控

薛 琳,赵彩敏,贲 阳,王钟莹,汤佳骏,吴 遐,普 鹰

(上海市第一人民医院护理部,上海 200080)

随着抗VEGF(血管内皮生长因子)药物的出现，眼内注药术已成为多种眼底疾病的重要甚至唯一的治疗手段[1-2]。本院是上海三级甲等医院，其眼科临床中心是国家临床重点专科，眼内注药术每年约6 000例，注射时间集中、手术节奏快，术中存在踪近错误的发生。踪近错误(Near miss)是指患者在接受医疗护理服务过程中,一个或多个环节出现错误,但在实施前被发现并得以纠正,最终未发生事实错误[3]。一旦发生事实错误，后果极其严重，需要引起重视[4]。

医疗失效模式和效应分析(Healthcare Failure Mode And Effect Analysis,HFMEA)是一种前瞻性的、基于团队的、有效的医疗风险评估及改进工具[5-7]，应用至今，发展较为成熟[8]。目前我国将HFMEA引入手术流程管理的研究相对较少，本研究选择HFMEA运用于眼科成批患者眼内注药术流程管理中，试行效果良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料便利抽样法选取上海市某三甲综合性医院眼科2019年1—6月期间行眼内注药术1 547例(48批次，每批次≥30人次)(手术医生为G医生)，作为对照组；2019年6月HFMEA项目小组研究和确立改进方案；2019年7—12月为实施阶段，便利抽样法选取期间行眼内注药术1 689例(共计48批次，每批次≥30人次)(手术医生为G医生)，作为观察组。2组患者性别比例、年龄无明显统计学意义(P>0.05)。

1.2 方 法

1.2.1 成立HFMEA项目小组 建立跨专业、多学科的HFMEA小组：眼科主任医师(博士)1名、主治医师(博士)1名、手术室护士长(副主任护师)1名、手术室眼科专科护士(主管护师1名，护师2名)3名、眼科门诊护士(主管护师)2名。护士均为本科学历且有相关领域工作经验5年以上。在项目开始前，统一进行HFMEA相关知识的系统培训。

1.2.2 绘制流程图 依据原有“眼科成批患者眼内注药术”的流程及子流程，绘制改善前(对照组)流程图(图1)。

图1 成批患者眼内注药术流程

1.2.3 寻找失效模式 进行风险分析 运用头脑风暴法对每个子流程进行分析，找出潜在失效模式、失效原因与失效影响。从严重度(severity，S)和发生概率度(frequency of occurrence，O)评估每一个子流程。失效严重度分为极严重、严重、中度和轻度4个等级，分别赋值4分、3分、2分和1分。失效发生概率分为经常、偶尔、不常和罕见4个等级，分别赋值4分、3分、2分和1分；危险评量=S×O[9]。然后进行决策树分析(图2)。根据是否为单一弱点、能否控制、是否能被侦测出，最终判断是否优先采取改进措施，得出眼科成批患者眼内注药术流程失效模式分析情况(表1)。

表1 HFMEA法成批患者眼内注药术流程的失效模式分析情况

图2 决策树分析

1.2.4 制定并实施改善方案 根据潜在的风险级别和决策树最终确定“信息识别耗时长”及 “药品识别错误”为成批患者眼内注药术流程中风险最大的失效模式，亟需采取行动控制。HFMEA行动策略分为三种类型：①排除eliminate(E)，尽可能减少其发生的机会和条件；②控制control(C)，建立屏障，让失效模式一旦发生即可轻易被察觉；③减轻mitigate(M)，降低失效模式发生后可能造成伤害的严重性。针对以上两个失效模式，作出团队行动决策建议(表2)。

表2 关键失效模式的行动决策

1.2.5 效果评价 评价改善前后危险评量分值的变化、平均手术时间、手术信息错误识别发生率(包含踪近错误)、患者对眼内注射药物的知晓度、医护患满意度。

1.2.6 数据处理 统计方法使用χ2/t检验，使用SPSS 18.0统计软件包进行统计分析。

2 结 果

2.1 实施前后危险评量分值的比较实施后所有环节危险评量值均有所下降且有统计学差异(表3)。

表3 两组危险评量值(S×O)比较(分)

2.2 两组每台眼内注射平均手术用时比较观察组每台眼内注射手术平均用时279±11 s，低于对照组每台平均用时354±14 s,差异具有统计学意义(χ2=11.253,P<0.05)。

2.3 两组医护手术信息错误识别发生率比较观察组医护手术信息错误识别发生率为0，低于对照组0.19%，差异具有统计学意义(P<0.05)(表4)。

表4 两组医护手术信息错误识别发生率(%)

2.4 两组患者对眼内注射药物的知晓度比较观察组患者的知晓度为79%，高于对照组的47%，差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.5 两组医护患对手术流程的满意度(单项满意度提取)的对比观察组医护患满意度分别为98.4%、99.3%及95%，均高于对照组(90.2%、92.6%、84%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图3 成批患者眼内注药术手术配合(分色腕带使用)流程

3 讨 论

3.1 HFMEA模式有助于识别高危环节 降低风险目前大型眼科中心的眼内注药术多采用成批集中注射模式[9]，手术节奏快，且患者多为老年人，在医患核对环节配合度较差,存在注射手术部位错误、用错药物等安全隐患，因此工作流程非常重要。HFMEA是一个前瞻性的风险管理工具，融合失效模式和效应分析(FMEA)、根本原因分析法(RCA)、危害分析及重要控制点(HACCP)3种方法[10]，有助于系统地识别流程中的漏洞。本项目团队经过相关培训，均具备一定的理论基础，并在眼内注药术的医疗及手术护理方面较为专业，使流程中各种潜在失效模式及失效原因的评估更接近临床事实，以此为依据制定并落实整改措施。通过6个月的临床观察，医护手术信息错误识别发生率由0.19%降至0，危险评量值均有所下降。

3.2 实施HFMEA模式提高多学科团队合作、创新及解决问题的能力 提高工作效率大批量患者集中注射，要求医护在有限的时间内加快工作节奏同时保证医疗安全。本团队成员基于各自专业各抒己见，提出创新方法，如分色腕带的应用:按照常用注射药物种类预设3种颜色腕带(红色：雷珠单抗；绿色：康柏西普；黄色：阿柏西普)；术眼为左眼即佩戴于左手手腕，术眼为右眼即佩戴于右手手腕。分色腕带标志应用，增加患者参与的客观核对方法，医生、门诊护士、手术室护士分工协作完成患者从腕带佩戴、术前核对、术中核对等一系列流程，通过腕带上鲜明的颜色刺激视觉,使医护在最短时间内获得患者、手术及药物相关信息。此外，组织医务人员学习方言版“术中常规指导用语”，使沟通更顺畅，提高手术效率[11]。

3.3 流程的改善及健康教育渗入 提高医护患的满意度围手术期健康教育是保证手术顺利进行的重要因素。工作人员为患者佩戴标志腕带的过程中，主动与患者、家属进行沟通，并通过视频、壁报口头等多种形式，告知注射流程、分色腕带的目的、注意事项及患者注射的药品名称，满足患者对信息的需求，使其感到被重视，减轻焦虑紧张心理，提高对医护人员的信任度及依从性；与此同时降低由于不同环节反复询问核对，对患者造成的负面情绪，提高满意度。流程的优化，提高医护的工作效率及核对的精准度及便捷度，进而提高医护满意度。

3.4 不足与展望HFMEA本身具有局限性，在失效分析过程中存在主观性，实施成功与否与团队成员的认知存在较大相关性[12-13]。实施过程中，多学科协作也需考虑更多的政策支持及时间支持。此外，本研究为单中心研究，研究结果的适用性、推广性存在局限性，有待多中心加入研究论证。