脑干转移瘤的MRI诊断与鉴别诊断

河南理工大学第一附属医院(焦作市第二人民医院)放射科(河南 焦作 454001)

刘金来* 周清安 金 艳 徐 焱 贺 静

颅脑是恶性肿瘤远处转移最常见的器官之一，关于脑实质转移瘤影像学表现的文献报道较多。而脑干转移瘤作为颅脑转移瘤的一种特殊形式或分布，其MRI表现的文献报道较少[1-2]，尤其是脑干的脑膜转移瘤，国内尚未见相关报道。另外脑胶质瘤脑干转移的病例，国内亦未见相关影像学文献报道。本研究对病理学及MRI资料完整的75例脑干实质及脑膜转移瘤患者进行回顾性分析，以期提高脑干转移瘤的MRI诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年4月至2018年1月期间我院收治的75例脑干转移瘤患者。原发灶均经纤维支气管镜/胃镜、穿刺活检或手术病理证实：肺癌51例，乳腺癌11例，胶质瘤4例，胃癌2例，肝癌、食道癌、肾癌、黑色素瘤、松果体生殖细胞瘤、子宫平滑肌肉瘤、宫颈癌各1例。男35例，年龄12～80岁，中位年龄67岁，肺癌最多见(27例，75%)。女40例，年龄34～78岁，中位年龄55.5岁，也是肺癌最多见(24例，60%)。主要临床表现为头疼、恶心呕吐、偏侧感觉和/或运动障碍。临床及血清学检测(血常规、血沉、降钙素原、C反应蛋白)排除颅内感染。

1.2 设备及扫描参数Siemens skyra 3.0T、GE HDx1.5T超导磁共振扫描仪，头部阵列线圈，仰卧位，头先进。所有患者均行颅脑增强扫描，增强扫描时经肘部静脉注射Gd-DTPA(0.1mmol/kg)，分别行横断面、矢状面、冠状面T1WI序列扫描，及横断面FLAIR(TIRM)序列扫描，T1WI：TR/TE 150/2.5，FOV 230mm×230mm，Mat 270×384，Thk/gap 6/1mm。FLAIR：TR(TI)TE 2200(1750)24，FOV 240mm×180mm，Mat 320×224，Thk/gap 6mm/1mm。TIRM：TR/TE 8000/81，TI 2372，FOV 230mm×230mm，Mat 224×320，Thk/gap 6mm/1mm。部分患者行平扫：T1WI序列参数同增强扫描，T2WI：TR/TE 8000/81，FOV 230mm×230mm，Mat 224×320，Thk/gap 6mm/1mm；DWI：TR/TE 5000/98，FOV 230mm×230mm，Mat 384×384，Thk/gap 6mm/1mm，b值=1000s/mm2。

2 结果

2.1 脑干实质转移

2.1.1 肿瘤数目 75例患者中，表现为脑干实性转移者68例，转移灶为单发者49例(72%)，多发者19例(28%)。其中2例患者表现为脑干弥漫性粟粒结节灶，不能明确计数，余66例患者总共发现88个病灶。

2.1.2 肿瘤分布 88个实性转移灶中，位于中脑26个(30%)、中脑桥脑交界处1个(1%)、桥脑35个(40%)、桥脑延髓交界处10个(11%)、延髓11个(12%)、累及全脑干者5个(6%)。

2.1.3 形态及强化信号 所有患者均行增强T1WI及增强T2-FLAIR序列扫描，66例患者总共发现88个病灶，强化病灶呈实性结节或球形50个(图1～2)，环状27个(图3～6)，线团状(表现为病变中央呈网织状强化)7个，片状4处。

图1～2 女，44岁，右侧乳腺浸润性导管癌Ⅲ级。增强扫描(T1WI、T2-FLAIR)显示左侧中脑结节状强化病灶，边界较清晰，周围轻度水肿。图3～6 男，67岁，贲门腺癌。分别为平扫T1、增强T1、平扫T2-FLAIR、增强T2-FLAIR序列，显示桥脑右份病变呈环形强化，边界较清，壁厚薄较均匀，周围伴重度水肿。

所有患者均在增强T1WI序列测量病变长径：长径小于等于5mm者59个(67%)，大于5mm者29个(33%)；所有患者的瘤周水肿均在增强T2-FLAIR序列评价。如果瘤周存在水肿带，瘤周水肿带宽度大于肿瘤最大径为重度水肿，小于肿瘤最大径的1/2为轻度水肿，介于二者之间为中度水肿。据此标准，本研究病变周围伴轻度水肿30个(34%)；中度水肿8个(9.1%)；重度水肿10个(11.4%)；无水肿40个(45.5%)；占位征象：局部脑干增粗者4例，基底动脉包埋征不明显；合并脑积水者7例，其中同时合并脑膜转移者5例，高于单纯脑实质转移者。

2.2 脑干脑膜转移增强扫描后，仅表现为脑干局部脑膜线状、结节状强化而无实性转移者7例。

2.3 合并大脑、小脑转移瘤75例患者病变单纯累及脑干者2例(2.7%)，同时累及大脑和小脑者59例(79%)，仅合并大脑转移者13例(17%)，仅合并小脑转移者1例(1.3%)。

3 讨论

脑干转移瘤是指发生在中脑、桥脑、延髓甚至全脑干的转移性肿瘤。脑干是颅脑转移瘤好发部位之一，在发生颅脑转移的患者中，脑干转移的发病率大概在5%～9%[1-4]。本研究结果显示，磁共振诊断脑转移瘤患者841例，其中脑干转移瘤75例，占8.9%，与文献报道基本一致。这75例患者中，同时累及大脑和小脑者59例，占79%，而病变单纯累及脑干者仅2例，占2.7%，说明在临床工作中，如果脑内仅仅发现脑干的孤立性病灶，不应该首先考虑转移瘤。

文献报道脑干转移瘤的原发癌依次为肺癌、乳腺癌、消化道癌等，本研究中，原发癌为肺癌者51例，约占68%，其中男27例，女24例，性别差异不大。乳腺癌11例，约占15%，与国内文献报道大致相仿[2-4]。而国外文献原发癌中肾细胞癌和黑色素瘤亦占有较大比重[5-6]。本研究结果还显示脑胶质瘤发生脑干转移者4例，约占5%，国内文献尚未见相关影像学报道。笔者分析，这是否与开展胶质瘤手术增多以及手术方式存在相关性，这有待于进一步论证分析。

脑干转移瘤以中老年人多见。本研究中男性患者35例，年龄12～80岁，中位年龄61岁。女性患者40例，年龄34～78岁，中位年龄65.5岁。男女之间资料基本一致。

肿瘤的转移途径一般包括淋巴道、血道、种植、直接侵犯。由于目前在脑内还未发现明确的淋巴通路，种植转移和直接侵犯也相对少见，所以颅脑转移瘤主要是通过血液途径播散。本研究病例亦遵循血流随机分布原则，合并脑内其他部位转移瘤者占97.3%，而仅仅累及脑干者2例，占2.7%。本研究中，桥脑病变相对最多，共计有35个病灶(占40%)，考虑与桥脑相对丰富的血供有关，比如供血动脉的管径与数量等。中脑发病率仅次于桥脑，共有26个病灶(占30%)。

脑干转移瘤的数目或许与一次或多次入血的病变数目存在相关性，而病变大小应该与病变的生长速度、生长时间有关，患者的生存周期越长，发生转移的几率越大，肿瘤的体积可能也越大。本研究患者脑干转移瘤合并大脑和/或小脑转移者占97.3%。同期数据显示，大脑和/或小脑转移瘤合并脑干转移者占8.9%。所以当怀疑脑干转移瘤时，需要排查大脑和小脑是否同时存在转移瘤(占79%)。脑干实质转移瘤的边缘和形态，应该与病变的生存时间和浸润性生长方式相关，病变较小时，基本保持圆形，病变增大后，各个方向上生长速度存在不均衡，导致病变分叶、边缘不规则。信号强度与原发肿瘤的性质有关，比如原发肿瘤为肠癌或肺腺癌时，转移瘤容易发生出血坏死，出现短T1短T2信号。

脑干实质转移瘤的强化方式，主要表现为结节状、环状、线团状或不规则斑片状强化，与病变大小、血供、坏死、肿瘤构成成分都有一定的相关性。病变较小时一般表现为结节状强化，随着生长时间延长，病变内部坏死，可以出现环形、线团状、不规则强化。原发肿瘤恶性程度较高者，转移瘤较小时就可以发生坏死。血供明显时强化程度高，反之强化较弱。本研究中，原发肿瘤为肺小细胞癌或低分化癌者，脑干转移瘤的体积虽然较小，但多数病变已发生坏死，呈环形或线团状强化。

“小病灶、大水肿”为大脑实质转移瘤的特征表现之一[7]。但是脑干实质转移瘤的瘤周水肿往往较轻。本研究病例无水肿及轻度水肿病灶共计70个，占79.5%，中重度水肿病灶共计18个，占20.5%。究其原因，文献报道幕下转移瘤较幕上转移瘤的瘤周水肿总体偏轻，这是因为后颅窝空间较小，在一定程度上能够限制水肿的蔓延。另外，由于大脑转移瘤的临床症状相对偏重，使得患者在较早期能够就诊检查，也有利于病变的早期发现[7]。脑干实质转移瘤体积较大时，因其位置较深，容易压迫周围脑室、脑池，导致梗阻性脑积水[4]。本研究结果显示，同时合并脑膜或室管膜转移者，更易合并脑积水。

关于脑干脑膜转移，国内文献尚无明确报道。究其原因，可能与下列因素有关：脑干脑膜转移的发病率低，检查技术不完善，诊断意识不强等等。据统计，脑、脑膜转移瘤的发生率占颅内肿瘤的25%～30%，临床表现危重，不治者多迅速致死[3]。所以合理完善的检查技术，对正确诊断在一定程度上具有决定性作用。在本研究中，所有怀疑脑转移瘤者，除了常规三个维度(横断位，矢状位，冠状位)T1WI扫描外，均行横断位T2-FLAIR序列扫描。其中FLAIR序列在脑膜病变的诊断价值，已经得到了广泛认可[8-9]。脑干脑膜转移主要表现为脑干局部脑膜的线状、结节状强化。本研究诊断孤立性脑干脑膜转移7例，增强后的T1WI和FLAIR序列可以相互印证，但是增强FLAIR序列相对更加敏感。肿瘤发生脑膜转移的特性，可能与肿瘤的组织学类型相关，或者与手术方式相关，而不一定与分化程度及生存周期相关。如肺腺癌，常可发生脑膜转移，而肺鳞癌却很少发生脑膜转移。而黑色素瘤、淋巴瘤可同时发生脑膜与脑实质转移[3]。本研究发生脑膜转移者以肺腺癌居多，其次为乳腺癌与胶质瘤。国外文献关于脑干转移原发肿瘤的统计中，亦未见胶质瘤病例[8-9]。

脑干脑膜转移需要与细菌性、结核性脑膜炎等鉴别。感染性脑膜炎除了临床上可出现感染症状外，血清学检测也多可提示炎症存在。另外，感染性脑膜炎MR增强扫描常表现为脑膜线样、弥漫性不规则增厚、强化，脑膜结核多数累及颅底脑池，脑实质也常常表现为脑炎而非肿瘤征象。脑干实质转移瘤应与下列疾病鉴别：1)脑干脑炎：青壮年，急性或亚急性起病，症状渐重，有自限性，激素治疗有效。前期常伴呼吸道感染，MR增强无强化或点片状强化，占位效应轻；2)脑干梗死：老年人，起病急，症状重，可出现交叉瘫，激素治疗无效。急性期患者DWI序列表现为扩散受限，磁共振血管成像(MRA)多有异常；3)脑干胶质瘤：青少年多见，慢性起病，症状渐重，一般单发。MR增强无强化或结节状、环状强化，脑干肿胀，占位效应明显，可见特征性的基底动脉包埋征，但是常无脑积水；4)脑干血管母细胞瘤：延髓背侧多见，常伴流空血管，MR增强实性部分显著强化；5)脑干海绵状血管瘤：临床症状轻，因为反复出血，病变中心常呈“爆米花”样混杂信号，瘤周可见短T2信号环，较具特征，一般无瘤周水肿。

总之，脑干转移瘤是否存在对临床治疗方案的制定具有重要指导价值。虽然其发病率相对较低，但是脑干转移瘤一旦确诊，往往提示患者的预后较差[1]。所以正确全面的诊断，不仅可以使患者得到正确、及时的治疗，另一个方面也避免了临床的误诊误治、加速患者病情恶化甚至死亡。另外在成像技术层面，由于CT对后颅凹病变的观察存在固有劣势，多数脑干转移瘤在MR平扫时也难以确定边界与大小，较小病灶甚至难以发现。所以对于临床需要确诊或排除颅脑转移瘤的患者，不管是基于诊断、治疗，还是疗效观察为目的，都应该常规开展MR增强扫描，同时也要把增强FLAIR序列作为必扫序列。