岛征和漩涡征预测脑出血早期血肿扩大价值＊

苏州大学附属第二医院医学影像科(江苏 苏州 215004)

周志敏 周逸飞 徐 亮*

自发性脑出血(spontaneous intracerebral hemorrhage,sICH)约占所有卒中类型的10%～20%，是一种比较严重的卒中类型。我国sICH占所有卒中的18.8%～47.6%[1]。sICH患者的病情往往比较危险，其一年后约四分之三的病人出现残疾或死亡[2]。血肿扩大(hematouma expansion，HE)指脑出血早期血肿不断扩大，神经系统症状逐渐加重的过程，约30%的sICH患者会出现早期HE，而早期HE是sICH患者预后不良的主要危险因素之一[3]。因此，如何预测sICH患者是否出现HE成为临床医生关注的焦点。血肿在CTA上表现出来的点征是最早被认为能够较好地预测sICH患者早期HE的影像学征象[4]，但由于部分患者存在碘造影剂过敏或肾功能不全以及目前国内很多医疗机构无法完成急诊CTA检查等都限制了CTA的应用。近些年的研究表明，CT平扫上表现出来的一些影像学征象如漩涡征、岛征、黑洞征、混杂征等与HE相关[5-8]。但这些影像学征象在预测同一人群早期HE的能力尚不统一。因此，寻找准确预测早期HE的CT平扫影像学征象，有助于临床医生对可能发生早期HE倾向的sICH患者采取及时有效的措施改善患者预后。本研究拟通过研究岛征和漩涡征及二者联合征象在sICH患者早期HE中的预测价值，以期为临床提供更为准确的信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2009年1月至2021年1月在我院就诊并住院的sICH患者263例，男106例，女157例，年龄27～89岁，平均年龄(61.15±12.07)岁。根据是否存在HE，263例患者被分为HE组和非HE组。纳入标准：符合中国脑出血诊断标准[9]；患者均行头颅CT平扫，发病至首次CT平扫时间≤6h；发病≤24h复查CT平扫；患者资料完整。排除标准：因脑动静脉畸形、动脉瘤及脑外伤等所致的继发性脑出血；服用抗凝药引起的脑出血；复查CT平扫前已行手术干预。

1.2 CT扫描方法头颅CT平扫检查在GE公司Light-Speed64层、Bright-Speed16层及Philips Brilliance iCT 机上扫描。检查前去除患者头上影响图像质量的发卡、耳环等金属物品。患者采用仰卧位，头先进，头置于头架中，下颌内收，用压束带固定好头部及下颌,扫描线对准听眦线。扫描管电压为120kVp，管电流采用自动毫安技术，层厚5mm，层间距5mm，FOV 250mm×250mm。

1.3 研究方法收集患者相关临床资料，包括高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、入院格拉斯哥昏迷评分(GCS)、入院收缩压/舒张压、首次CT检查时间、初始血肿量、血肿是否合并破入脑室及脑血肿CT平扫表现的影像学征象(岛征、漩涡征、岛征/漩涡征)等进行组间比较。岛征定义为较大主血肿周围分散存在3个以上小血肿，小血肿可以与主血肿分离或相连，呈泡状或芽状，但不能为分叶状；或存在≥4个小血肿，部分或全部与主血肿相连[5](图1)。漩涡征为高密度血肿内的低密度或等密度(与脑实质相比)区域，低密度或等密度区域可以是圆形、条状或不规则形[6](图2)。岛征/漩涡征指血肿出现岛征或漩涡征的任意一种或岛征和漩涡征同时出现者(图3)。血肿体积测量采用多田公式：血肿体积(mL)=血肿最长径(cm)×宽(cm)×层厚(cm)/2[10]。早期HE定义为复查CT平扫时血肿体积较初次血肿体积增加12.5mL或增加的血肿体积/初次血肿体积>33%[3]。CT征象分别由2名神经影像医师独立判读，判读结果不一致时协商确定。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料用()表示，组间比较用独立样本t检验；非正态分布的计量资料用中位数(四分位数间距)M(P25，P75)表示，组间比较用秩和检验。计数资料组间比较用χ2检验。对两组间单因素分析中差异有统计学意义的因素纳入Logistic回归。两名医师对岛征、漩涡征及岛征/漩涡征判读的一性采用Kappa一致性检验：Kappa<0.40，一致性较差；0.40≤Kappa<0.75，一致性一般；Kappa≥0.75，一致性较好。采用受试者工作特征曲线(received operating characteristic curve，ROC)计算岛征、漩涡征及岛征/漩涡征预测早期HE的准确性。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料及影像学征象比较263例sICH患者中，早期HE组60例，非HE组203例。两组岛征、漩涡征、岛征/漩涡征、合并破入脑室、高血压、入院收缩压、入院GCS评分的差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的临床及影像学资料单因素分析

2.2 两名医师对影像学征象判读一致性两名医师对岛征、漩涡征及岛征/漩涡征判读的一致性均较高，Kappa值分别为0.939、0.920和0.909 (P<0.05)。见表2～4。

表2 两名医师对岛征评估的一致性结果

表3 两名医师对漩涡征评估的一致性结果

表4 两名医师对岛征/漩涡征评估的一致性结果

2.3 早期HE的多因素Logistic回归分析将单因素分析差异有统计学意义的因素即岛征、漩涡征、岛征/漩涡征、合并破入脑室、高血压、入院收缩压、入院GCS评分纳入Logistic回归分析，结果显示，岛征、漩涡征、岛征/漩涡征、高血压、入院收缩压、入院GCS评分是早期HE的独立危险因素(P<0.05)，见表5。

表5 岛征、漩涡征对早期HE的Logistic回归分析

2.4 不同影像学征象对早期HE的预测能力经过ROC分析，岛征预测早期HE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为40.0%、86.7%、47.1%、83.0%，曲线下面积为0.633；漩涡征预测早期HE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为36.7%、89.7%、51.2%、82.7%，曲线下面积为0.632；岛征/漩涡征预测早期HE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为51.7%、76.8%、39.7%、84.3%，曲线下面积为0.643(图4)。见表6。

表6 岛征、漩涡征及岛征/漩涡征预测HE的准确性分析结果

图1～3 岛征、漩涡征及岛征/漩涡征CT影像学表现。图1A～1B：51岁，男，左侧基底节及岛叶脑出血，首次头颅CT平扫岛征(+)(白箭)(图1A)，6h复查CT平扫血肿扩大(图1B)。图2A～2B，65岁,男，左侧顶叶脑出血，首次头颅CT平扫漩涡征(+)(黑箭)(图2A)，4.5h复查CT平扫血肿扩大(图2B)。图3A～3B，72岁，女，左侧放射冠及半卵圆中心后部脑出血，首次头颅CT平扫岛征及漩涡征(+)(白箭及黑箭)(图3A)，2h复查CT平扫血肿扩大(图3B)。图4 岛征、漩涡征及岛征/漩涡征预测早期HE的ROC曲线分析。

3 讨论

sICH在亚洲国家的发病率高达20%～30%，而脑出血早期病死率可达30%～40%[11]。脑出血最常见的原因即为高血压，而脑出血后引起的血压升高尤其是收缩压的升高可使血肿扩大，血肿扩大严重影响患者预后，因此脑出血后的血压管理受到了临床医生的高度重视。近年来多项研究表明脑出血早期降压治疗的安全性与有效性[12-13]，研究认为脑出血早期进行降压治疗可减少HE的发生进而改善患者的预后。本研究中HE组高血压史的比例以及入院收缩压高于非HE组，高血压以及入院收缩压在HE组及非HE组差异有统计学意义，且是早期HE的独立危险因素。因此，当sICH患者有高血压史，且入院收缩压较高时，需警惕HE的发生，这对临床做出及时有效的治疗具有一定的指导意义，也提示对sICH患者采取降压治疗可使sICH患者获益。本研究中，sICH患者HE组入院GCS评分低于非HE组，且是预测早期HE的独立危险因素，提示sICH患者入院GCS评分对于早期HE有预测价值。

研究显示早期HE的发生是由于最初的出血导致血肿邻近的小血管发生破裂而引起的继发性出血[14]。Li等[5]在2017年首次提出岛征预测脑出血患者早期HE，认为岛征是由于血肿周围小血管破裂存在活动性出血，且研究结果显示岛征与患者的不良预后有关。梁奕等[15]的研究结果也显示岛征是预测早期HE的独立为危险因素。本研究中岛征在HE组及非HE组之间差异有统计学意义，且岛征是HE的独立预测因素，与以上研究结果一致。

血肿的CT值取决于出血发生的时间[16]，血肿内的低密度区域代表新鲜出血[17]，因此血肿内密度不均匀性既能反映脑出血空间上的多灶性，又能反映时间上的多样性，从而可以预测HE。Selariu等[6]首先提出漩涡征在脑出血中预测早期HE的价值，发现漩涡征能独立预测脑出血发病1月内的死亡率，且后续研究也发现漩涡征能独立预测HE[18]。本研究中漩涡征在HE组及非HE组之间差异有统计学意义，且是早期HE的独立危险因素，与文献报道一致。

本研究结果显示，岛征、漩涡征及岛征/漩涡征预测早期HE的敏感性均较低，但特异性均较高，岛征/漩涡征敏感性高于岛征和漩涡征分别预测HE的敏感性，而岛征/漩涡征的特异性低于岛征和漩涡征分别预测HE的特异性。岛征、漩涡征、岛征/漩涡征的ROC曲线下面积的差异无统计学意义，表明岛征和漩涡征单独征象及岛征/漩涡征对sICH患者早期HE的预测价值相仿，但岛征/漩涡征预测早期HE的曲线下面积最大，且岛征/漩涡征预测HE的约登指数(0.285)比岛征(0.267)和漩涡征(0.263)更接近1，提示岛征/漩涡征预测早期HE的准确性最高，表明岛征联合漩涡征比岛征和漩涡征单独征象更好的预测早期HE。本研究中两名医生对岛征、黑洞征及岛征/黑洞征的判读一致性较高，表明影像学征象的判读客观性较强。

综上所述，sICH患者的血肿在CT平扫上表现出的岛征、漩涡征都能够预测早期HE，但岛征联合漩涡征能更好地预测早期HE。对sICH患者，根据CT平扫所表现出的岛征和/或漩涡征，结合患者是否有高血压病史、入院收缩压及GCS评分等因素，指导临床医生早期予以积极合理的治疗从而改善sICH患者预后具有重要的意义。