大脑中动脉粥样硬化性脑梗死患者高分辨率MRI表现及其诊断价值研究＊

1.保定市第一中心医院神经内一科(河北 保定 071000)

2.保定市第一中心医院内分泌实验室(河北 保定 071000)

3.保定市第一中心医院医学影像科(河北 保定 071000)

赵 静1,* 常文龙2 刘永刚1 王 宁1 邢晓明1 张 超1 刘 洋3

脑梗死又称缺血性脑卒中，由于局部脑组织区域血液供应障碍导致脑组织缺血缺氧性病变坏死、神经功能缺失[1]。多项研究表明大脑中动脉粥样硬化和狭窄是脑梗死的常见病理原因，33%～51%的脑梗死与大脑中动脉粥样硬化有关[2]。数字减影血管造影、MRA、CTA等检查对于评价血管狭窄程度具有良好的诊断价值，但在评价动脉粥样硬化与粥样斑块特征上存在不足。高分辨率磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HRMRI)相对于普通磁共振而言，可更清楚了解颅脑内部情况，如病灶具体位置或病灶性质，深入了解颅内病变，针对问题病灶进一步诊断。多项临床研究证实，高分辨率MRI应用于血管壁检查，可确定血管壁斑块的具体位置，了解血管斑块是否稳定[3-4]。本研究采用高分辨率MRI检查，观察并分析大脑中动脉粥样硬化性脑梗死患者和TIA患者的磁共振成像特点，分析患者的MCA血管狭窄和粥样斑块情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2018年10月保定市第一中心医院神经内一科患者70例，均进行高分辨率MRI检查。男56例，女14例；年龄51～86岁，平均年龄(68.37±5.42)岁；高血压史62例，糖尿病史33例，高脂血症31例，高同型半胱氨酸血症25例，吸烟史39例。纳入标准：确诊为大脑中动脉粥样硬化性脑梗死[5]或者短暂性脑缺血发作(TIA)[6]；均行高分辨率磁共振成像检查(HRMRI)。排除标准：非动脉粥样硬化性脑梗死；心源性脑梗死；主动脉夹层、主动脉夹层动脉瘤患者；急性脑出血患者；血栓栓塞潜在风险；合并心力衰竭、急性冠脉综合征、房颤、室颤、心脏瓣膜狭窄等心脏病患者；MRI禁忌症，如装有心脏起搏器、体内金属异物等；磁共振成像质量较差，图片不清晰。根据患者病种分为大脑中动脉粥样硬化性脑梗死43例和短暂性脑缺血发作27例。

1.2 设备及检查方法患者入院1周内，进行高分辨率磁共振成像检查。采用Philips AchievA 3.0T TX核磁共振扫描仪进行检查。选择高分辨头颅专用32通道头线圈，薄层1.3～1.5mm检查，层间距为层厚的100%射频脉冲序列，进行头颅横断位、冠状面和矢状面扫描。扫描参数：TR 20ms，TE矢相位，脉冲序列为Fisp 3D-TOF、Fisp 3D-PC、Fisp 2D-TOF等，采集模式为3D、M2D，FOV为180～200mm，采集矩阵256×(160～256)、512×(230～256)，重建矩阵256×256、512×512，NSA信号平均次数1～2次，层厚/间距为0.75～4mm/(-50～0)%，TR/TE/Flip为32ms/12ms/20°(3DPC)，50ms/7ms/25°(3D TOF)，40ms/13ms/20°(2D-PC)，40ms/9ms/25°(3D TOF FSPGR)。患者取仰卧位，头先进，人体长轴与床面长轴一致。头颅正中矢状面与线圈纵轴尽量保持一致并垂直于床面，眉间线位于线圈横轴中心，在患者头颅两侧加固定软垫。扫描方位：3D-TOF使用横断方位，3D-PC使用横断及冠状方法。根据病变性质选择预饱和静脉或动脉血流选取较好的信噪比的解剖图像，多个成像参数的成像，特别是T1和T2的加权成像，以能更好地对照、比较和分析。此外，还应适当使用快速成像系列尽量节约扫描检查时间。提高扫描效率，尽量减小TR、NEX和相位编码次数的同时调整其他参数，使信息量不减少。在设置成像参数时注意，SNR是影响图像质量的最重要因素。扫描时间尽量缩短，全部检查时间不宜超过30min，患者在仪器磁体内咳嗽、微小移动等均会导致图像质量下降。平扫如有阳性发现需进一步明确诊断时用Gd-DTPA按0.2mg/kg静脉注射后用T1-W增强扫描。

1.3 成像后分析成像分析由2位影像学医师分别独立诊断，评价MRA、MRI、HRMRI成像上的MCA血管情况，以及血管狭窄、粥样硬化斑块等。3D TOF最大密度投影图像，测量MCA血管管腔狭窄直径，狭窄率=(1－最狭窄面积/正常远端管腔面积)×100%。根据狭窄分级[7]分为轻度狭窄(0%～29%)，中度狭窄(30%～69%)，重度狭窄(70%～99%)，完全闭塞100%，观察并确定MCA血管狭窄程度。测量患者的MCA管壁厚度(管腔内壁与外壁间的距离)、管腔内径、管腔面积。判断粥样硬化斑块和不稳定性斑块，观察斑块纤维帽破裂、斑块内脂质核心、斑块内出血情况等。根据脑动脉供血区分型和脑梗死分型[8]，确定脑梗死类型和区域，具体为分水岭脑梗死、流域性脑梗死、半卵圆区脑梗死、腔隙性脑梗死等。多发性脑梗死定义为存在2种以上类型的梗死灶。侧支循环代偿情况，参考相关文献评分标准[9]：无侧支血流(1分)，侧支血流<50%(2分)，侧支血流50%～99%(3分)，侧支血流≥对侧相应血流(4分)。其中侧支循环良好3～4分，不良1～2分。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料以()描述，采用独立样本t检验。计数资料以(n)和(%)描述，采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果43例MCA粥样硬化性脑梗死患者中，多发性脑梗死15例(34.88%)，单发性脑梗死28例(65.12%)。分水岭脑梗死21例(48.84%)，其中脑内型分水岭脑梗死9例(20.93%)，皮质型分水岭脑梗死8例(18.60%)，4例(9.30%)为脑内型和皮质型分水岭脑梗死并存。流域性脑梗死10例(23.26%)，半卵圆区脑梗死7例(16.28%)，腔隙性脑梗死5例(11.63%)。其中，MCA轻度狭窄12例(27.91%)，中度狭窄18例(41.86%)，重度狭窄及闭塞13例(30.23%)。MCA管腔存在粥样硬化斑块41例(95.35%)，其中稳定性斑块12例(27.91%)，不稳定斑块29例(67.44%)，斑块纤维帽破裂35例(81.40%)，26例(60.47%)患者的粥样硬化斑块内可见脂质核心，10例(23.26%)患者的粥样硬化斑块内出血。27例TIA患者中，MCA轻度狭窄6例(22.22%)，中度狭窄12例(44.44%)，无狭窄9例(33.33%)。MCA管腔存在粥样硬化斑块8处(29.63%)，其中稳定性斑块5例(18.52%)，不稳定斑块3处(11.11%)，未见粥样硬化斑块纤维帽破裂、斑块内脂质核心和出血。见图1。

图1 患者男，72岁，大脑MCA粥样硬化性脑梗死。1A：脑内型分水岭脑梗死；1B：左侧MCA血管管腔狭窄；1C：管腔狭窄，偏心性病灶，狭窄处血管壁增厚，可见孤形斑块信号；1D：斑块呈不均匀高信号，T1W1增强后斑块明显强化。

两组患者高分辨率MRI检查结果比较，脑梗死患者管腔狭窄、多发狭窄、粥样硬化斑块、不稳定斑块的比例均高于TIA患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者检查结果比较[n(%)]

2.2 两组患者的MCA血管情况比较脑梗死患者的MCA管壁厚度大于TIA患者，管腔内径、管腔面积均小于TIA患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者的MCA血管情况比较()

表2 两组患者的MCA血管情况比较()

2.3 两组患者的侧支循环情况43例MCA粥样硬化性脑梗死患者中，侧支循环良好26例(60.47%)，侧支循环不良17例(39.53%)，侧支代偿：大脑前动脉(ACA)15例(34.88%)，大脑后动脉(PCA)7例(16.28%)，前交通动脉(ACoA)6例(13.95%)，后交通动脉(PCoA)7例(16.28%)，颈外动脉(ECA)8例(18.60%)。27例TIA患者中，侧支循环良好21例(77.78%)，侧支循环不良6例(22.22%)，侧支代偿：ACA 3例(11.11%)，PCA 6例(22.22%)，AcoA 6例(22.22%)，PcoA 7例(25.93%)，ECA 5例(18.52%)。两组患者侧支循环代偿良好率比较，差异无统计学意义(χ2=2.253，t=0.133)。代偿脑血管比较，差异无统计学意义(χ2=5.394，t=0.249)。

3 讨论

大脑中动脉粥样硬化性脑梗死主要是在动脉粥样硬化基础上发生的局部脑组织缺血坏死[10-11]。由于脑动脉有一定程度的自我代偿功能，因而在长期脑动脉粥样硬化斑块形成中，并无明显的临床表现出现[12]。患者在出现脑梗死前一般无特殊性前驱症状，部分患者可有头昏、一过性黑蒙等短暂性脑缺血发作表现。头颅CT、头颅MRI、颈部血管超声和经颅多普勒(TCD)、数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管成像(MRA)等均是诊断MCA粥样硬化性脑梗死的有效诊断和鉴别诊断方法[13]。

多项研究表明，高分辨率MRI在诊断大脑中动脉粥样硬化性脑梗死上具有明显优势，相比普通MRI不仅可以评价血管狭窄程度，清楚显示MCA的血管壁结构，而且可以确定血管壁斑块的具体位置，了解血管斑块是否稳定[14-15]。此外，对于评价新生小血管形成及血管的重新塑造具有良好的诊断意义，可较好地指导介入治疗，降低手术风险。本研究结果表明，高分辨率MRI可以明确诊断患者的MCA狭窄程度及管腔粥样硬化斑块情况，鉴别不稳定性斑块。在43例MCA粥样硬化性脑梗死患者中，MCA轻度狭窄12例(27.91%)，中度狭窄18例(41.86%)，重度狭窄及闭塞13例(30.23%)。MCA管腔存在粥样硬化斑块41例(95.35%)，其中稳定性斑块12例(27.91%)，不稳定斑块29例(67.44%)，斑块纤维帽破裂35例(81.40%)，26例(60.47%)患者的粥样硬化斑块内可见脂质核心，10例(23.26%)患者的粥样硬化斑块内出血。Lehman等[16]研究表明，粥样硬化斑块的形态和表现是斑块易损性的重要因素，而高分辨率MRI可以根据斑块与血流之间的高低信号情况进行鉴别诊断。

此外，本研究比较MCA粥样硬化性脑梗死和TIA患者的高分辨率MRI成像结果，可知脑梗死患者管腔狭窄、多发狭窄、粥样硬化斑块、不稳定斑块的比例均高于TIA患者；脑梗死患者的MCA管壁厚度大于TIA患者，管腔内径、管腔面积均小于TIA患者。这一结果与刘一萍等[17]、任国星[18]的研究结果大体一致，高分辨率MRI可以对良好鉴别诊断MCA粥样硬化性脑梗死和TIA。本研究使用的Philips AchievA 3.0T TX研究型磁共振成像仪，采用中空内冷梯度、全数字化实时控制射频系统，具有扫描时间短、零液氦消耗、磁场稳定性高等优点。配备专门的32通道头颅线圈，可以采集MRI、MRS、fMRI、DTI等多种模态的数据，实现实时观察脑功能活动时的信号变化，对脑灰质、脑白质结构进行清晰地成像，并能够提供脑白质纤维的具体走向、分布等信息，还可以提供脑代谢情况和物质组成成分信息。良好显示MCA血管壁结构，观察MCA管腔狭窄和粥样硬化斑块，提供粥样硬化病变信息，对MCA粥样硬化病变的敏感度及特异度较高，对于MCA粥样硬化性脑梗死具有重要的诊断价值。