高乌甲素联合连续性肾脏替代治疗ICU脓毒症的疗效分析

于巍巍

黑龙江省佳木斯市中心医院重症医学科 154002

脓毒症是ICU常见的一种危重感染性疾病。病理研究称[1]，特异性免疫功能抑制是ICU脓毒症患者病情发生发展过程中的主要免疫抑制类型。调查表明，该疾病致残率和病死率均较高，且有进一步发展为多器官功能障碍综合征(MODS)的风险。目前临床治疗脓毒症的主要方向在于调控患者免疫抑制状态，患者体内促炎反应和抗炎反应的平衡状态对预后效果的改善具有重要意义。连续性肾脏替代(CRRT)最早用于治疗肾衰竭[2]，近年来，其在脓毒症、MODS等治疗中被广泛应用。CRRT有效清除炎症介质的同时，修复机体白细胞反应性，改善机体免疫功能。但患者对单独物理疗法的疗效有进一步提升的要求。高乌甲素是一种新型镇痛药物，无成瘾性，从高乌头根中提取，具有镇痛、抗炎，改善肿瘤患者全身状况等多种作用[3]。为研究高乌甲素联合CRRT治疗ICU脓毒症的效果及对细胞免疫功能的影响，本文选取54例患者展开分析。报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年7月—2019年5月我院ICU接诊的54例脓毒症患者，随机分为两组。对照组27例，男16例，女11例；年龄30～75岁，平均年龄(62.10±4.27)岁。研究组27例，男18例，女9例；年龄31～74岁，平均年龄(61.67±5.10)岁。两组患者的性别、年龄等基本资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。患者纳入标准：符合脓毒症诊断标准[4]；经X线或CT等影像学检查表现出肺部感染者；急性生理学与慢性健康评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)在15～30分；入组前3个月未接受免疫抑制剂、激素等影响本研究结果的相关治疗者；知情本项研究并签署同意书者；临床资料完整者。排除标准：伴有慢性终末期疾病者；相关治疗耐受性差者；存在免疫缺陷或合并自身免疫性疾病者；恶性肿瘤患者；过敏性体质者；言语障碍或患有精神疾病者。本研究经伦理学审查通过。

1.2 治疗方法 两组患者均给予常规抗脓毒症治疗，如控制感染、机械通气、控制血糖、营养支持等对症治疗。在上述常规治疗的基础上，对照组给予CRRT治疗，以股静脉未血管通路，采用Seldinger法穿刺后，置管留置抗感染双腔深静脉导管。使用血液净化仪，采用连续性静脉血过滤方法治疗。血流量控制在160～250ml/min，滤器每12h更换1次，清除率和超滤量据患者情况而定。给予普通肝素抗凝，有出血倾向患者，不予肝素处理。48h连续治疗，间隔24h，2次/周，连续治疗4周。研究组在对照组CRRT治疗的基础上，联合氢溴酸高乌甲素注射液(规格：2ml∶4mg，批准字号：国药准字H20045497，哈药集团三精制药股份有限公司，生产批号：20180612)治疗，4mg/次，1～2次/d，连续治疗3d。

1.3 观察指标 (1)炎性因子：抽取患者治疗后清晨空腹静脉血，经离心处理后，取上层血清，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白介素-1(IL-1)和IL-6水平，试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司，检测仪器为酶标仪(型号：Multiskan MK3，厂家：美国热电)。(2)免疫功能：抽取患者治疗前和治疗7d后外周静脉血，离心处理后，采用流失细胞仪(型号：FC500 MPL，厂家：美国BC公司)测定CD3+、CD4+、CD8+等免疫细胞水平。(3)临床转归和预后：ICU住院时间、机械通气时间、28d病死率、APACHE Ⅱ评分。其中APACHE Ⅱ评分越高，表示病情越重，预后越差。

2 结果

2.1 炎性因子水平对比 治疗后，两组患者的TNF-α、hs-CRP、IL-1和IL-6水平均明显下降，研究组低于对照组，对比差异显著(P<0.05)。见表1。

表1 两组炎性因子水平对比

2.2 免疫功能比较 治疗后，两组患者的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，研究组高于对照组；CD8+水平均下降，研究组低于对照组，比较差异明显(P<0.05)。见表2。

表2 两组免疫功能比较

2.3 临床转归和预后比较 治疗后，两组APACHE Ⅱ评分均明显下降，研究组低于对照组；与对照组相比，研究组患者ICU住院时间和机械通气时间均明显缩短(P<0.05)。两组患者28d病死率对比差异不明显(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床转归和预后比较

3 讨论

脓毒症是临床上常见的一种全身炎性反应综合征。相关发生机制研究显示[5]，免疫功能紊乱是该疾病的主要发病原因。淋巴细胞的大量凋亡和免疫抑制状态与脓毒症患者免疫功能出现紊乱关系密切，因此，细胞免疫水平的变化是脓毒症患者预后转归的关键。调查数据显示[6]，由于机体功能衰退，免疫预防功能下降，脓毒症在老年人中的发病率较高。CRRT是一种在终末期肾病治疗中应用效果良好的血液净化治疗技术，通过体外循环血液净化的方式，清除体内水和溶质。陈琛等[7]研究显示，CRRT有助于重建脓毒症患者免疫系统内环境稳定状态。CRRT治疗脓毒症可能的机制在于，患者出现机体炎症反应的同时，抗炎机制启动，T、B细胞的活性因大量抗炎因子的释放被抑制，从而达到抑制免疫的效果；通过清除血浆中的炎性介质，减轻其对免疫细胞的抑制，阻断炎症级联反应；纠正脓毒症患者内环境紊乱，改善组织氧合和心肺功能，重新建立机体稳定的免疫系统。

近年来，多项研究表明[8]，T淋巴细胞功能、部分炎性介质等参与脓毒症病情的发生和发展，表现出IL-1等细胞因子分泌抑制，机体免疫功能异常，且这种异常情况早于体液免疫异常，情况更为严重。人体被病原体侵扰，T淋巴细胞活化、分化等正常，内环境才能保持稳定，避免病情发生。氢溴酸高乌甲素是我国首创非成瘾性镇痛药，既往临床将其应用于镇痛治疗，通过进一步的药理研究显示，其生物学活性广泛，还具有免疫调节、抗炎消肿等作用。其能刺激网状内皮细胞的增生，增强单核巨噬细胞和白细胞的吞噬能力，增强机体免疫力。

脓毒症患者抗炎机制随着炎症反应启动，抗炎因子大量释放。TNF-α、hs-CRP等是炎性反应的常用临床观察指标。本文结果显示，联合治疗患者TNF-α、hs-CRP、IL-1和IL-6水平均明显下降。即联合治疗后患者的炎症反应降低。一方面，CRRT具有清除炎症介质的效果。另一方面，高乌甲素可阻断刺激神经内分泌，抑制应激反应和抗炎。机体细胞免疫功能异常时，T淋巴细胞亚群水平会出现明显变化。CD4+/CD8+水平下降，且低于正常值时，提示机体细胞免疫功能受到抑制，病情恶化。本文中，联合治疗的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均升高，CD8+水平下降，且均恢复至正常范围。与CRRT单独治疗相比，联合氢溴酸高乌甲素注射液治疗的患者ICU住院时间和机械通气时间均有所缩短，提示联合治疗可在一定程度上改善患者疾病转归。此外，联合治疗后，患者的APACHE Ⅱ评分明显下降，说明高乌甲素可纠正患者免疫抑制状态，稳定内环境，有助于预后。

综上所述，高乌甲素联合CRRT治疗的ICU脓毒症患者，细胞免疫功能提高，炎症反应降低，预后效果改善。