经口腔前庭腔镜下甲状腺腺叶切除学习曲线和62例手术经验*

梁文丰 汤治平 周建平 廖子聪 苏远航

广东省中山市博爱医院普外科 528400

微创、无瘢痕的理念在甲状腺手术中日益受到重视。自国内2011年王存川等[1]报告了经口腔前庭腔镜甲状腺手术(Transoral endoscopic thyroidectomy vestibule arapproach，TOETVA)以来，由于具有体表无切口、利于中央区淋巴结清扫、无前胸皮下疤痕不适等优点[2]，TOETVA得到甲状腺外科医生和患者喜爱，特别是近2年来，国内经口腔前庭腔镜甲状腺手术在各中心得到开展，但是，由于腔镜下手术狭小空间和甲状腺背侧复杂的神经、血管和旁腺结构，学习曲线各不相同，我中心在多年经乳晕入路腔镜甲状腺经验上，并于2019年开始逐渐开展经口前庭腔镜甲状腺手术，使用自制的“帽檐Trocar”和喉返神经隧道技术联合，可明显减少手术步骤，减少手术时间，学习曲线为16例后进入平稳期，现将经验分享如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年7月—2020年7月在我院行经口腔前庭腔镜下甲状腺手术62例病例，其中男17例，女45例，年龄27～52岁，甲状腺病灶结节大小(2.1±0.8)cm，BMI 22.9±6.51，患者入院后行常规甲状腺彩超、颈部CT，甲状腺功能及常规术前检查。

1.2 手术方法

1.2.1 制作“帽檐Trocar”：采用加长型10mm的Trocar，如图1A所示，将穿刺器的前端用剪刀剪掉2/3圈，剩余的部分边缘电刀擦摩擦边缘，避免锐利边缘造成副损伤，修剪的长度a段为帽檐部位，起到支撑皮瓣作用，b段为门齿至下颌骨长度。注意，帽檐与Trocar进气口方向一致，自制的帽檐Trocar在手术中协助建腔示意图见图1B。

图1 经口腔前庭腔镜甲状腺腺叶切除手术

1.3 观察指标 回顾性采集病例信息及观看手术录像，记录建立手术操作空间(建腔)时间，切断峡部开始至腺叶切除时间，通过两组时间做点状图和时间曲线，观察拐点，在拐点之前为技能掌握期，之后为熟练期，分别统计技能掌握期的建腔时间和腺叶切除时间，记录手术并发症：中转、喉返神经、甲状旁腺短暂以及永久损伤率、气管损伤、切口感染相关情况。

2 结果

2.1 一般结果 62例经口腔前庭腔镜甲状腺顺利完成，无中转开放手术，前2例为先经乳晕入路腔镜下完成颈前空间分离，然后在口腔前庭建立穿刺器，腺叶切除及缝合在口腔前庭操作中完成。

2.2 学习曲线 根据曲线观察，16例前建腔时间和腺叶切除时间呈明显下降趋势，16例为转折点，前16例为技能掌握期，后46例为熟练期，两期之间一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。分别对建腔时间和腺叶切除时间做学习曲线(见图2)。

表1 两期一般资料对比

图2 经口腔前庭腔镜甲状腺腺叶切除学习曲线

经口腔前庭腔镜甲状腺学习曲线：观察到16例时，建腔时间和腺叶切除时间均达到下降和平台期转折点，蓝色点和曲线为建腔时间，红色点和曲线为腺叶切除时间。

2.3 手术相关结果 两个时期的建腔时间和腺叶切除时间对比差别有统计学意义(P<0.05)，短暂喉返神经损伤分别2例，经过3个月后恢复正常发音，无永久喉返神经损伤，甲状旁腺功能短暂性低下分别为3例、4例，差异无统计学意义(P>0.05)。技能掌握期1例切口感染，熟练期无切口感染，术后引流时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两期手术相关结果

3 讨论

经口入路腔镜甲状腺最早由Wilhelm等[3]于2008年完成，术式经历了从经口底到口腔前庭、颌下等改进和多元化[4]，我国学者最早关于该术式研究为我中心汤治平教授与郭培义教授于2009年11月—2011年5月进行的新鲜尸体手术实验和解剖研究[5]。当时入路为经口底，考虑到创伤和上门齿阻碍影响手术操作以及国人难以接受等因素，直接制约该术式开展，自王存川等[1]在Wilhelm报道式的基础上，将口底观察穿刺孔切口转移到了口腔前庭部位，建立了经口腔前庭人路腔镜甲状腺切除术(TOETVA)，我中心于2019年7月，在口腔和头颈外科医生协助下，完成第1例经口腔前庭腔镜下甲状腺手术，至该稿完成时，我中心已完成126例，在该手术开展过程中，结合我中心既往对腔镜甲状腺研究[6]，分析经口前庭腔镜甲状腺学习曲线和手术经验分享。据国外学者Renan Bezerra Liraa研究报道[7]，经口的学习曲线为15例，国内学者也有报道学习曲线需40～50例后到达熟练期[8]，为而我中心研究，学习曲线拐点为16例，和国外学者研究基本一致。但是，每一种手术的学习曲线和术者手术经验和学习能力有关，不能统一作为各个单位开展的参考值，需在同等的腹腔镜经验和甲状腺手术经验上方可作为参考。在甲状腺手术中，很多因素影响手术时间，每一例手术切除范围不一致，清扫淋巴结范围和难度不一，单纯使用总手术时间来分析学习曲线存在较大误差，经口前庭腔镜甲状腺手术主要分为三个步骤：建腔，甲状腺手术部分和关闭切口重建阶段。关闭切口重建为简单腔镜操作，不影响该术式学习曲线，因而我们将手术分为建腔和腺叶切除分别统计手术时间来研究学习曲线，在建腔过程，我们可以看到，前16例建腔时间逐渐下降，前期采用皮肤悬吊等方法，在第6例的时候我们研究出一种新的自制“帽檐Trocar”，改进了建腔的方法，采用了自制的“帽檐Trocar”建腔，该方法可明显缩短建腔时间。腺叶切除时间观察时间转折点也为16例左右，经过前16例和后46例的建腔时间和腺叶切除时间数据进行t检验分析，有统计学差异(P<0.05)，而手术并发症方面，两者差异无统计学意义。

在经口前庭腔镜甲状腺手术中，我中心总结出两个重要经验分享，在建腔阶段，经查阅文献，目前均使用颈前皮肤悬吊方法协助显露空间[2]，该方法增加了手术步骤，且空间显露仍不满意，我中心采用的是自制的“帽檐Trocar”，经研究，该穿刺器的使用可明显缩短手术时间，能更好建立颈前腔隙，具体论文将近期发表。我们采用的是加长型的Trocar修剪，门齿距下颌骨的距离为b距离，a则为帽檐的长度，现阶段暂无现成产品，可在加长型Trocar上自制，在制作过程中注意进气孔朝上方向制作帽檐，使用剪刀修剪出图1A效果。手术时，距下唇系带前方牙龈根部1cm 切开口腔黏膜，斜行电刀向深部游离达下颌骨骨面转折处，注射膨胀液后予分离钳及薄剪分离颌下初始空间，分离完毕后予修剪好的Trocar带芯，轻柔向下穿刺，一般直接穿刺到底，但需把握层次，层面在颈阔肌和带状肌之间的疏松间隙，退出Trocar芯后，置入30度镜观察，此时由于扶镜手下压，而下颌骨则为支点，帽檐部分(a段)在颈前皮肤起到支撑作用从而建立起初始空间，在仔细辨认结构下，近处使用电勾，远处使用超声刀分离颈前皮瓣。

综上所述，我中心经口甲状腺手术的学习曲线为16例，联合帽檐Trocar和喉返神经隧道技术应用，可缩短手术时间，提高手术安全性，值得临床推广，建议有腹腔镜手术经验和其他腔镜甲状腺手术经验前提下开展。