重力喂养联合5 min口腔运动干预在早产儿经口喂养中的效果

刘 倩

随着辅助生殖技术的发展，早产儿的早期存活率大大提高，然而，早产儿停留在新生儿重症监护室(NICU)的时间过久，往往导致其出院时间延迟，究其原因，口腔喂养困难是儿科医护人员急需面对的问题[1]。不成熟的口腔喂养能力严重影响了早产儿的正常发育，甚至明显增加了该人群的发病率[2]。与足月儿相比，由于肌肉张力、状态调节、耐力以及无法协调吮吸、吞咽和呼吸的先天弱势，早产儿向完全口腔喂养的过渡过程较为复杂[3]，因此获得完全经口喂养对早产儿来说是一个重要的里程碑。而获得完全经口喂养之前，会通过肠内喂养来进行。目前临床常用肠内喂养的方法包括2种，一是推式：通过注射器将奶液轻推入婴儿胃内，二是重力式：指通过重力作用，将注射器中的奶液滴入婴儿胃内[4]。口腔运动干预(oral motor interventions，OMIs)是一种感官运动干预刺激方法，包括口腔刺激(oral stimulation，OS)和非营养性吸吮(non-nutritional sucking，NNS)[5]。研究[6]显示，重力喂养较传统推注喂养，能缩短达到全胃肠营养时间，减少喂养相关并发症。OMIs最早由吕天婵等[7]根据美国学者FUCILE等[8]制订口腔干预方案对早产儿进行干预，方案经过改编形成中文版OMIs，共包括12 min的OS和3 min的NNS。考虑到喂养前15 min的刺激，容易造成早产儿疲劳，本研究采用HWANG等[9]的改良式OMIs，包括3 min的OS和2 min的NNS。张岚等[10]通过改良式OMIs能有效提高早产儿经口喂养能力，值得推广。本研究联合重力喂养和改良式5 min OMIs，并结合本科室自制注射器常压吸引，探讨二者联合在早产儿实现完全经口喂养过程中的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年12月至2020年10月入住我科的60例早产儿，随机分为对照组30例和观察组30例。纳入标准：诊断为早产儿；胎龄<35周；出生体质量<2 500 g；管饲喂养者。排除标准：合并新生儿严重疾病和其他并发症患儿；患有消化道畸形影响胃肠内吸收者。2组早产儿性别、出生体质量、胎龄、分娩方式、出生时Apgar评分等差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1),具有可比性。本研究取得家属知情同意并签订同意书，通过医院伦理委员会批准。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 2组患儿均采用统一早产儿配方奶进行喂养，对照组采用常规管饲推注喂养，每次注入时间5～10 min，每2～3 h喂养一次。观察组使用重力喂养方式[11]，具体操作：抽出活塞，选择合适容量注射器，悬挂于垂直距离患儿15～20 cm高度的地方，连接胃管，喂养前，将奶液倒入注射器针筒里，利用重力作用，奶液缓缓进入患儿胃内。

观察组成立重力喂养联合OMIs小组，科护士长担任组长，全体护理人员参与，通过文献询证，制定口腔运动干预方案，并对全体成员进行为期2周，每周2次的干预前培训。本研究采用改良版OMIs方案：在重力喂养前30 min对用手指对患儿实施3 min的OS，具体部位：患儿2侧脸颊，嘴唇，牙龈，舌尖。再用统一规格硅胶材质安抚奶嘴对患儿实施2 min的NNS。每天干预一次，直到可以完全经口喂养。

2组早产儿在喂养间歇期为防止反流，都常规连接科室自创的注射器进行常压吸引，通过常压吸引，可以观察注入奶液有无返流，每次喂养前，均观察有无残留奶液，若残留奶液超过奶量的1/3，则停止增加奶量。

1.3 评价指标

1.3.1 经口喂养关键时间点 (1)首次经口喂养胎龄(奶瓶喂养奶量≥5 mL)；(2)完全经口喂养胎龄；(3)喂养过渡时间(由奶量≥5 mL过渡到120 mL·kg-1·d-1，且能持续2 d所需要的时间)。

1.3.2 喂养不耐受发生率 有以下任一种状况即为喂养不耐受[12]：(1)每日呕吐次数达3 次或以上；(2)腹胀，24 h腹围增加达1.5 cm；(3)奶量持续3 d无增加；(4)胃潴留，喂养前抽吸超过前次喂养量的1 /4 且呈咖啡样，常压吸引成咖啡样奶液。

1.3.3 体质量增长情况 首次经口喂养体质量、完全经口喂养体质量和出院体质量。用统一规格的婴儿电子秤在宝宝空腹，排空大便小便时测量。

1.3.4 准备经口喂养评估量表(Preterm Infant Oral Feeding Readiness Assessment Scale，PIOFRA量表) PIOFRA量表由FUJINAGA等[13]率先提出并得到临床验证，后由国内学者周春兰等[14]引进并进行翻译汉化，用来评估早产儿准备经口喂养能力。量表由18个条目组成，每个条目采用linker 3级评分，从2～0分，总分36分，得分越高表明经口喂养能力越安全。共5个维度，分别是纠正胎龄、行为、口部状态、口腔反射、非营养性吸吮1 min。量表Cronbach′s α系数为0.817，评分者间总分一致性系数ICC为0.917。本研究中的Cronbach′s α系数为0.822。

1.4 评估时间及方法 干预前、干预后7 d、10 d、14 d进行准备经口喂养的评估。婴儿若不足14 d出院，在新生儿访视时进行评估。

1.5 统计学方法 采用t检验、方差分析、q检验及检验。

2 结果

2.1 2组早产儿经口喂养关键时间点比较 结果显示，观察组首次经口喂养胎龄、完全经口喂养胎龄均低于对照组，喂养过渡时间短于对照组(P<0.01)(见表2)。

表2 2组早产儿经口喂养关键时间点比较

2.2 2组早产儿喂养不耐受发生率比较 观察组呕吐、奶量不增发生率均低于对照组(P<0.01)，腹胀和胃潴留发生率差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 2组早产儿喂养不耐受发生率比较(n)

2.3 2组早产儿经口喂养关键时间点体质量比较 2组首次经口喂养体质量比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组完全经口喂养体质量和出院体质量均低于对照组(P<0.01)(见表4)。

表4 2组早产儿经口喂养关键时间点体质量比较

2.4 2组早产儿干预前后各时间点准备经口喂养得分比较 干预前和干预后7 d，2组准备经口喂养得分比较差异无统计学意义(P>0.05)，干预后10 d和14 d，观察组准备经口喂养得分均显著高于对照组(P<0.01)。干预前后各时间点，2组得分均随时间增加呈现上升趋势(P<0.01)(见表5)。

表5 2组早产儿干预前后各时间点准备经口喂养得分比较

3 讨论

早产儿经口喂养是早产儿出生后必须面临的技能挑战，而获得完全经口喂养通常是一个复杂的过程，需要经过肠外营养、管饲、经口喂养这三个重要的过程，其中还会有交叉存在的过渡期，传统的管饲喂养，通过一次性将奶液推注入早产儿体内，无法精确地把握量，容易产生喂养不耐受[15]等情况，而重力管饲喂养通过引力作用，让奶液缓慢滴入，避免了胃内容量快速增加的风险，且进食后不久，由于生理因素，幽门括约肌开始开放，重力喂养的缓慢滴入，更有利婴儿消化吸收。通过传统管饲与重力喂养的对比发现，观察组呕吐和奶量不增发生率显著低于对照组(P<0.01)，与以往的研究[6]相符合。

目前，对于有口腔喂养困难的婴儿，主要关注的是婴儿吮吸、吞咽和呼吸的能力。重力喂养也是管饲喂养的改良版，在喂养过程中，缺乏对婴儿的发育性干预，忽略了婴儿吮吸、吞咽和呼吸的能力的人为干预，只是依靠婴儿自身成长成熟去获得相应的口腔能力。因此本研究基于早产儿奶瓶效能模式理论[16]，理论认为发育性干预是早产儿实现经口奶瓶喂养的关键因素之一，OS和NNS是发育性干预重要的实施形式之一，将OMIs联合重力喂养，增加发育性干预方式，本研究采用的是手指进行3 min的OS和安抚奶嘴实施2 min的NNS。研究显示观察组首次经口喂养胎龄、完全经口喂养胎龄均低于对照组，达到完全经口喂养的过渡时间短于对照组(P<0.01)，可见5 min的OMIs对婴儿经口喂养进程有一定的提前作用。

研究显示，观察组首次经口喂养胎龄是(33.97±1.47)周，完全经口喂养胎龄是(34.88±1.77)周，跟吕天婵等[7]研究结果[首次经口喂养胎龄(33.40±0.86)周，完全经口喂养胎龄(34.70±1.03)周，n=32]比较，差异均无统计学意义(t首次=1.88、t完全=0.49，P>0.05)。吕天婵等实施的是FUCILE等[8]的口腔运动方案，包括12 min的OS和3 min的NNS，共需要对婴儿进行15 min的刺激，相比较而言，5 min的OMIs更省时省力，操作起来更方便快捷，适合临床推广应用。

研究显示2组首次经口喂养体质量比较无差异，观察组完全经口喂养体质量和出院体质量却低于对照组(P<0.01)。跟首次经口喂养胎龄和完全经口喂养胎龄的研究结果相一致，胎龄较小，体质量也较小，可见OMIs干预并不能显著增加婴儿的体质量，只是在更小胎龄更早实施了经口喂养，而这个进程需要一定的时间，因此才能在更小胎龄达到完全经口喂养，在出院时体质量较低。

本研究采用的是PIOFRA量表进行准备经口喂养得分比较，量化的得分更为直观地展示了干预后10 d和14 d，观察组准备经口喂养得分均显著高于对照组(P<0.01)，成熟稳定的口腔功能，对早产儿经口喂养及出院后获得稳定的经口喂养能力至关重要。PIOFRA量表得分≥30分，作为判断是否可以经口喂养的指标[17]，本研究显示干预后10 d，观察组基本具有良好的经口喂养能力，而对照组具备这一能力可能要晚将近4 d时间。干预前后各时间点，2组得分均随时间增加呈现上升趋势(P<0.01)，可见OMIs干预并不破坏婴儿自身口腔功能的自然成熟规律。

综上所述，关于早产儿经口喂养，重力联合5 min OMIs干预在喂养进程中，在不破坏婴儿自身口腔功能的自然成熟规律的前提下使婴儿具有较早的良好的经口喂养能力，促进早产儿更早地实现完全经口喂养，且能减少喂养不耐受率；同时，更方便，易于实施，值得在临床进一步推广应用。