经口、咽入路处理颅颈交界区病变的应用解剖分析

彭耀金　聂团文　邓春雷

摘要：目的 对经口、咽入路处理颅颈交界区病变的应用解剖进行分析。方法 选取2013年1月～12月成人尸体头颈部标本18例，通过模拟不同经口、咽入路入路手术，对经口、咽入路处理颅颈交界区病变的应用解剖进行分析。结果 单纯经口咽入路处理显露于斜坡下1/3～C2椎体下缘范围；经软、硬腭切开入路处理使纵向显露范围增加，且能显露于斜坡中部至C2/C3间隙范围；经上颌骨截骨入路使纵向显露提高，且能显露至斜坡上1/3及蝶窦。结论 临床采取经口、咽入路进行颅颈交界区病变处理能较好显露病变，且临床创伤小，根据具体情况采取合适术式处理颅颈交界区病变，有较好临床指导意义。

关键词：经口、咽入路；颅颈交界区病变；解剖

Abstract：Objective The application of oral， pharyngeal approach in treatment of lesions of craniocervical junction region of the anatomical analysis. Methods Select 18 cases of adult cadaver head neck specimens in 2013 January ～12 months， by imitating different oral， pharyngeal approachapproach operation， the application of oral， pharyngeal approach in treatment of lesions of craniocervical junction region of the anatomical analysis. Results Simple transoral processing is exposed in the slope under the 1/3 to C2 range of the centrum lower edge； soft， hard palate incisionapproach makes the longitudinal extent of exposure increased， and exposure to the middle of the slope to the C2/C3 gap range； the maxillary osteotomy to improve longitudinal exposed， andexposed to the slope 1/3 and sphenoid sinus. Conclusion Clinical take by mouth， pharynx approachfor treatment of lesions of craniocervical junction region can be well exposed lesions， and the clinical trauma， according to the specific situation to take appropriate surgical treatment of lesions of craniocervical junction region， has better clinical significance.

Key words：Oral， pharyngeal approach； Lesions of craniocervical junction；Anatomy

随着临床对经口咽入路深入研究，出现经软硬腭切开入路、标准经口咽入路及经上颌骨截骨入路等三种入路方式，其均对于颅颈交界区病变有解剖意义，但于临床解剖方面有一定不同。本文就此通过比较三种不同经口、咽入路的临床解剖数据，对经口、咽入路处理颅颈交界区病变的应用解剖进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月～12月成人尸体头颈部标本18例，均经甲醛防腐固定，且颈动脉灌注乳胶椎动脉膨胀情况良好，均未出现变性疾病、颈椎外伤及肿瘤等相关病变，其中男性14例，占77.78%，女性4例，占22.22%，年龄不详。

1.2方法 通过模拟不同经口、咽入路入路手术，对经口、咽入路处理颅颈交界区病变的应用解剖进行分析。所用测量工具为量角器、双角规及精度为0.01mm的游标卡尺。于尸体标本上按入路常规体位将其头颅进行固定，后采取标准经口前路器械以Codoman自动牵开器将其口腔牵开，于尸体咽后壁的正中纵向进行切口，解剖至尸体的解剖至寰枢椎骨质表面。为了便于张大尸体口腔，将尸体的双侧下颌支锯断，后沿其正中线将软腭切开，并两侧悬吊牵开，于尸体硬腭后缘的中线处打开一个约1cm直径大小的半圆形骨窗，将尸体的鼻咽顶部显露。翻开尸体上唇取其两侧上颌的第一磨牙前庭沟黏膜作一横向切口，采取Le Fort I型截骨处理后将其上颌骨向下进行折断，并且向下进行翻转至其口腔底部，将尸体的咽后壁充分暴露。在完成各种术式后对显露范围及所涉及到的解剖结构进行测量，然后向两侧进行解剖，将尸体的双侧椎动脉完全暴露，并且切除其斜坡下段、寰椎前弓以及齿突，将其硬脊膜及椎-基底动脉显露，后对椎-基底动脉的走行、直径以及位置情况进行观察和测量。将所需测量的数据进行3次测量后取其平均值。

1.3数据处理 采用SPSS18.0软件包对本次实验所得数据资料进行分析，数据资料采用均数±标准差（x±s）进行分析；组间数据资料差异比较采用t检验。取95%为其可信区间，P<0.05时则组间数据差异比较有统计学意义。

2 结果

2.1标准经口咽入路处理颅颈交界区病变 由试验观察和测量结果可知，采取标准经口咽入路处理颅颈交界区病变时，尸体的咽后壁软组织厚度于寰椎前结节处为（3.7±1.0）mm、于C1侧块前处为（6.0±2.1）mm，于C2椎体前处为（5.8±1.7）mm。由观察可知，其咽后间隙内主要由疏松结缔组织构成，走行发自咽升动脉的微小分支以及不规则分布咽静脉。而尸体头长肌以及颈长肌深面分布有不规则椎前血管，相较于两旁其中线处血管更为稀疏。在采用拉钩将其椎前软组织牵开后，其椎体前缘暴露，可见斜坡下1/3至枢椎下缘的范围，其中左右显露宽度（39.3±2.1），下界至前结节宽度为（38.3±2.8）mm，上界至寰椎前结节宽度为（13.7±1.5）mm，纵行显露总长度为（52.0±3.6）mm。

2.2经软、硬腭切开入路处理颅颈交界区病变 人体软腭分为肌层、口咽黏膜层、鼻咽黏膜层3层，肌层内走行细小动脉分支。在将软、硬腭切开后，显露范围扩大至斜坡中部。通过测量可知显露上界与前结节的垂直距离为（28.0±3.2）mm，而相较于单纯经口入路，其平均垂直显露范围向上扩大14.4mm，而横向显露范围未出现明显变化。

2.3经上颌骨截骨入路处理颅颈交界区病变 在采取Le Fort I型截骨型截骨处理后，其显露上界包括鼻咽顶部、蝶窦以及颅颈交界腹侧区，且显露下界至其枢椎椎体下缘。尸体鼻咽顶部的软组织结合较为紧密，主要由Sharpey纤维、鼻咽部黏膜层、头长肌附着点以及咽缩肌等构成。显露上界与寰椎前结节垂直距离为（37.6±4.4）mm，显露下界与其垂直距离为（38.5±2.8）mm。而显露左右范围于不同水平有一定差异：其中若其口咽部受到双侧咽峡限制，则其水平显露宽度为（39.4±2.3）mm，若其鼻咽部受到双侧咽鼓管限制，则其水平显露宽度为（27.5±4.4）mm。

3 讨论

随着近年来经口咽前路手术处理颅颈交界区病变方式的迅速发展，经口咽入路成为颅颈交界区硬膜外腹侧病变临床处理最简单、常用的手术方式[1]。其解剖层次较为简单，且安全性较高。随着对经经口咽入路的深入研究，出现不同改良术式，主要包括标准经口咽入路、经软硬腭切开入路以及经上颌骨截骨入路这三种，其对于处理颅颈交界区病变均有一定的解剖意义，但于临床解剖方面有一定的不同[2]。

标准经口咽入路为颅颈交界区病变处理的主要术式，而由相关数据可知采取标准经口咽入路处理颅颈交界区病变能显露斜坡下1/3～C3椎体上缘范围。而由于临床手术技巧以及解剖个体性的变异较大，使得不同文献报道标准经口咽入路处理颅颈交界区病变的显露范围不一致[3]。值得注意的是，对于颅底畸形的患者，其病变位于斜坡下1/3内，但该区位置却由于病理改变而出现升高现象，而采取标准经口咽入路处理无法得到较好的临床数据，需进行术式改良。而采取经软、硬腭切开入路处理颅颈交界区病变，使得显露上界延伸至其斜坡中段，此种向上扩大的方法临床上普遍用于提高术野显露。且由于人体软腭组织可分为3层，于术后通过采取分层缝合一定程度上能减小术后咽漏的的发生率[4]。而经上颌骨截骨入路处理颅颈交界区病变显露范围至斜坡上段及蝶窦水平，其主要优点为硬腭裂开使得头端显露更为充分，从而能较好处理延伸至其斜坡中部以上的病变，且无需进行面部皮肤的切开处理。而采取经上颌骨截骨入路处理颅颈交界区病变对于尾端显露、手术深度以及水平显露宽度无明显临床帮助，却一定程度上会导致鼻返流、吞咽困难等腭咽肌功能不全相关并发症[5]。

综上所述，采取经口、咽入路及各种改良术式处理颅颈交界区病变能有效显露病变，且临床创伤小、神经血管干扰小，临床上需根据具体情况采取合适经口、咽入路方式进行颅颈交界区病变的处理，有较好临床指导意义。

参考文献：

[1]孙明启，包国玉，刘斌，等.寰枢椎病变植入物内固定：口咽入路的优势[J].中国组织工程研究，2013，（26）：4934-4940.

[2]王智运，尹庆水，吴增晖，等.三种经口入路处理颅颈交界区病变的解剖及比较[J].脊柱外科杂志，2011，09（3）：179-182.

[3]孙明启，包国玉，刘斌，等.经口咽手术入路处理颅颈交界区病变手术入路的解剖学研究[J]. 湖南师大学报，2013，10（27）：146-148.

[4]陈革，张秋航，李茗初，等.内镜下经口入路颅颈交界区前方椎动脉的解剖学研究[J]. 湖南师大学报，2011，16（5）：355-358.

[5]Marino， Dominic J.，Loughin， Catherine A.，Dewey， Curtis W. et al.Morphometric features of the craniocervical junction region in dogs with suspected Chiari-like malformation determined by combined use of magnetic resonance imaging and computed tomography[J].American Journal of Veterinary Research，2012，73（1）：105-111.编辑/哈涛