从中医心身角度探析痿病之病因病机

广州中医药大学(广州，510006) 苗艳敏 黄子天 陈凯佳

心身疾病，又称心理生理疾病，是一组从发病、发展、转归及预防均与心理因素有密切关系的躯体疾病[1]。心身疾病的主要特点包括：①心理社会因素在疾病发生与发展的过程中起重要作用；②表现为躯体症状，有器质性的病理改变或已知的病理生理过程；③不属于躯体形式障碍[2]。随着社会经济的快速发展，人们的生活节奏日益加快，工作和生活的压力越来越大，以心理社会因素为诱因的疾病在疾病发病中所占的比例逐年升高。医学模式已经由原来传统的生物医学模式逐渐转向生物—心理—社会医学模式，心身疾病日益引起人们的重视。中医学历来重视心理因素在疾病发生发展中的作用，早在《黄帝内经》时代就有关于心身医学相关内容的丰富论述。

现代痿病是以筋脉迟缓、软弱无力，甚或肌肉瘦削等为主要特征的难治性疾病[3]。中医学之痿病范围则更为宽泛。《黄帝内经》中关于痿病病因的论述，除风、热、湿、燥等外邪因素和脏腑内伤因素外，重点提出了情志和社会因素致痿。刘光华等[4]也指出，《黄帝内经》中关于精神情志及社会因素致痿的认识独树一帜，可惜未被后人重视。 本文从心身医学思想出发，梳理《黄帝内经》中有关痿病的心身论述，分析病因病机，以期拓宽痿病的临证思路，为痿病的现代研究和临床治疗提供参考。

“过悲”致痿的病机分析

《黄帝内经》中记载的致痿的心理因素主要有“有所失亡，所求不得”“所愿不得”“悲哀太甚”“悲哀动中”“愁忧不解”“恐惧不解”等。李志荣等[5]分析了“悲”的内涵，提出“悲”是人们由分离、失去所爱(丧失) 或所追求的愿望破灭(挫折失败) 引起的情绪体验，因此“有所失亡，所求不得”“所愿不得”引起的情绪体验属于中医“悲”志的范畴。

1.“过悲”使心肺功能失调，营卫化热，正气耗散

《素问·举痛论》曰：“悲则心系急，肺布叶举，而上焦不通，营卫不散，热气在中，故气消矣。” “心系”是指心联系其他组织的脉络。《灵枢·经脉》载：“心手少阴之脉，起于心中……其直者，复从心系却上肺……”指出心系上连于肺。

此句各家注解基本一致。如高士宗注解道：“悲则心气并于肺，故心系急；心系上连于肺，故肺布叶举；肺位居上，主行营卫阴阳之气，今肺布叶举，而致上焦不通，营卫不散，则气郁于中，而致热气在中。悲则气消，以此故也。”王洪图注解道：“过度悲伤则使心脏系统痉挛拘急，并影响到肺，使肺叶张大抬高，呼吸失常，以致胸腔内胀满，气的运行通路不通畅，营气和卫气不能正常运行布散到全身去，而停留在胸中，时间长了转化成热，而损耗气，所以说‘悲则气消’。”张介宾在《类经·疾病类·情志九气》中指出：“悲生于心则心系急，并于肺则肺叶举。”《医学入门·气口人迎脉诀》亦云：“脉紧因悲伤心包。”

因此，悲伤刺激过度，先触动心，使心系痉挛拘急；由心及肺，肺叶举，使肺气不宣；心肺同居上焦，气抑不行，营卫当散不散，郁聚胸中则化生热邪；营卫化热，则胸中之正气耗伤。胸中之正气即宗气，其上走息道，助肺司呼吸，贯注入心脉助心行血，向下赖肺之肃降而蓄于下丹田，并注入足阳明之气街而下行于足。故宗气不足，将影响心肺的生理功能和气血的正常运行。《读医随笔·气血精神论》载：“宗气者，动气也。凡呼吸、言语、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。”宗气的盛衰不仅影响气血运行的通畅与否，而且与人体的呼吸、视听言语、肢体运动等机能的强弱密切相关。

2.“过悲”使肺热叶焦，营卫不布，致五脏痿

《素问·痿论》载：“五脏使人痿何也？……故肺热叶焦，则皮毛虚弱，急薄者则生痿躄也。心气热……虚则生脉痿，枢析挈，胫纵而不任地也。肝气热……发为筋痿。脾气热……发为肉痿。肾气热……发为骨痿。帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者脏之长也，为心之盖也，有所失亡，所求不得，则发肺鸣，鸣则肺热叶焦，故曰：五脏因肺热叶焦，发为痿躄，此之谓也。”

此段内容介绍了五脏使人痿的病因病机。肺热可致痿躄，心气热可致脉痿，肝气热致筋痿，脾气热致肉痿，肾气热致骨痿。其原因为何？因为“悲”引发肺鸣而致肺热叶焦而致。具体过程为：“悲”使心系急，肺叶举，上焦不通，营卫不散，气机不畅则发“肺鸣”；营卫不散，郁聚胸中生热邪，火热熏蒸，使肺热叶焦；肺为华盖，肺热可使热气相传于另四脏，致使其虚损内热[6]；营卫化热，肺叶焦，津液和水谷精微不能正常宣发敷布到全身，五脏无所禀受，功能受到影响而生痿病。

3.“过悲”可由心及肺再及心，轻则下气不足，小腿无力，重则心衰，女性多见

《素问·痿论》载：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢析挈，胫纵而不任地也。”悲使肺热引发心气热，心气热则下脉逆而上行，下气不足而生脉痿，小腿松弛无力。因“悲”使营卫不能正常敷布，故心气血虚，气血虚则善恐易惊。临床可见以重症肌无力就诊的患者，无眼睑下垂，无复视，仅下肢无力，走路费力，并胆小易惊，还伴有被害妄想。

《素问·痿论》又载：“悲哀太甚，则胞络绝，胞络绝，则阳气内动，发则心下崩数溲血也。”胞络，心包络之脉。悲哀太甚，热亦甚，气更消，以致心胞络之气绝；胞络气绝则血不行，心主血脉功能受损；心热内动其血，可出现心室破裂和小便带血等症状。如过度悲伤引发的应激性心肌病，也常被称为心碎综合征，可因心肌急性缺血而快速损伤，致使左心室功能出现一过性障碍，甚至出现心室破裂等高危并发症[7]。

文献报道此病多发于60岁左右女性[8]。《灵枢·天年》载：“六十岁，心气始衰，若忧悲，血气懈惰，故好卧。”即通常人在60岁时心气开始衰减，心主血脉功能下降，心气虚则悲，故善忧悲。若再遇巨大悲伤刺激，心气更衰，心主血脉功能更易受到影响，所以症状比较明显。《备急千金要方·妇人方上·求子第一》载：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子。”指出女子欲望较多，故由情感引发的疾病多于男子。因此，中老年女性相对更易因“悲”而致心主血脉功能痿而不用。《素问·痿论》也指出：“故本病曰，大经空虚，发为肌痹，传为脉痿。”大经，即心经。

《灵枢·本神》提出：“悲哀动中者，竭绝而失生。”指出悲哀更甚，会过度消灼心肺之气，继而伤及心肺之脏，影响生命的安危。

4.“过悲”可由心及肺又及肝，轻则性功能障碍，重则丧生，男性多见

《灵枢·本神》载：“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂忘不精，不精则不正，当人阴缩而挛筋，两胁骨不举，毛悴色夭死于秋。”悲哀过度伤及内脏，使脏器竭绝，累及肝则伤魂，魂伤则精神失常，阴缩而挛筋，甚至有生命危险。

另外，还可由社会环境落差诱发“悲”的情绪而致痿。《素问·疏五过论》载：“故贵脱势，虽不中邪，精神内伤，身必败亡。始富后贫，虽不伤邪，皮焦筋屈，痿躄为挛。”指出因金钱、权力、地位丧失等社会环境的变化所产生的落寞、失意等巨大的负面情绪，可伤及精神和脏腑组织。即使没有遭遇外邪，也可引发痿躄等病变，甚至身亡。这说明，社会因素导致的情绪问题也是痿病发生的一个重要因素，临床诊治中不可忽视其对疾病的影响。

“愁忧不解”致痿的病机分析

“愁忧不解”，其影响可由心及肺再及脾，致四肢不举或脾胃之痿。

“悲”和“忧”均为肺志。当人对已发生的不幸事件无可奈何时，情绪以“悲”为主；若是对前景担心则产生以“忧”为主的情绪[9]。因此，“忧”常和“思”或“愁”相连而用。《灵枢·口问》载：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利，故太息以伸出之。”约，意指约束、限制。过度忧思即“愁忧不解”，先动于心使心系急，再及肺使肺叶举，致使气机不畅，营卫失和而致病，与过悲致痿相似。

《灵枢·本神》载：“脾，愁忧而不解则伤意，意伤则悗乱，四肢不举，毛悴色夭死于春。”“悗”字，《说文解字》曰：“惰也。”即愁忧不解会由肺及脾而伤意。脾藏意，主四肢，意伤则怠惰而乱，四肢不举，甚或丧生。张介宾在《类经·本神》中言 ：“忧本肺之志，而亦伤脾者，母子气通也。”忧思不解伤脾致脾气不运；营卫郁而生热，气血津液不得正常布散；热传至脾，使胃干而渴，胃失濡润，日久成痿。如较常见的慢性萎缩性胃炎，现代医学研究认为，其特征为胃黏膜上皮和腺体萎缩、数目减少，或伴肠化生、异型增生，其发生多与情志不畅、饮食失调和禀赋不足有关[10]。即致使此病发生的其中一个影响因素即为愁忧不解，日久影响脾胃运化功能而致病，是典型的心身疾病。

因此，“愁忧不解”除了可导致四肢不举的肢体无力之外，也可因情志不畅而引发脾胃本身的痿病，即慢性萎缩性胃炎。

“恐惧不解”致痿的病机分析

“恐惧不解”，其影响可由肾及心再及肺，上下不通，精血不生，骨枯髓减。

《素问·举痛论》载：“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”从阴阳、水火的升降理论来说，在上者宜降，在下者宜升，心火必须下降于肾，使肾水不寒，肾水必须上济于心，使心火不亢。恐为肾志，恐则气下。因此，恐惧过度可使肾中精气不能上济于心，肾气不升则心火不降。恐惧持续不解，久之可致上下不通。心火亢于上，火旺刑金，肺失宣降，心肺功能失调，营卫失和，气血津液不布，全身脏腑组织皆不能发挥正常的生理功能，故精血不生，精伤则骨枯髓减。肾水寒于下，气郁而不行，气郁则情志亦郁。现代医学研究也发现，属于“骨枯髓减”范畴的骨质疏松和“郁”的关系密切[11]。

《灵枢·本神》载：“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”“恐惧不解”所致的骨痿，即为现代医学的骨质疏松症和遗精病等。

小结与展望

《素问·举痛论》载：“百病生于气也。”而五志为五脏之气化生，因此五志的适当或过度对疾病的发生发展有重要的影响。由于五脏之间的相互关联，五志之间也可相互变生。如人体的气机肝升肺降，升降相宜则气机调畅。过悲可使肺气不降，肺气不降则肝气不升，故可致郁。过恐使精却，肾气不升，心火不降，肾水寒于下，气郁不成，水不生木，也可致肝气郁而不畅。因此，发病之初也许是单一情志异常致病，病情日久，则常伴生或变生其他情志异常，所以临床常见两种或两种以上情志异常致病合并出现。

从上述病因病机的分析可知，诱发痿病的心理因素主要是“过悲”“愁忧不解”和“恐惧不解”等情志，其诱发的除以肢体无力为主要特征的现代痿病外，还可有应激性心肌病、慢性萎缩性胃炎和骨质疏松症等多个系统的痿病。其共同特征是：外界刺激先影响到心，由心及肺，心肺功能失调，营卫不散，气血津液得不到正常敷布，再波及到他脏而致痿病。心理方面表现为心神不宁、郁郁寡欢或胆小易惊。《灵枢·邪气脏腑病形》载：“愁忧恐惧则伤心。”张介宾在《类经·疾病类·情志九气》中也指出：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。”因此，情志之伤皆会伤及于心，然后再影响到相应脏腑的功能。

综上所述，痿病的病因除了脏腑内伤、外邪等以外，心理社会因素也是一个重要的致病因素。因此，在痿病的诊治过程中，要辨别患者的致病因素中是否有心理社会因素存在，识别患者所经受的具体情志刺激及中医五志分类，分析其形成原因，并给予恰当的处理和应对，以消除心理社会因素对疾病的潜在影响，从心身两方面同时进行诊治，以期收到更为满意的治疗效果，为痿病的现代治疗提供参考。